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杭州市社区居民安宁疗护服务认知与利用情况调查问卷
录音中...
尊敬的居民朋友：
您好！我们是浙江中医药大学的学生团队，正在开展一项关于杭州市居民对社区安宁疗护服务（即为疾病终末期患者提供身心照护与人文关怀的服务）认知与利用情况的调查研究。您的回答将为优化社区健康服务资源配置提供重要参考。
本次调查全程匿名，大约需要3-5分钟。题目没有对错之分，您根据实际情况和真实想法作答即可。
若填写过程中有任何疑问，可随时向我们的调查员询问。衷心感谢您的支持与配合，祝您健康快乐！
*
1.
您所在的地区是？
富阳区
拱墅区
萧山区
余杭区
西湖区
上城区
*
2.
您的性别是？
男
女
*
3.
您的年龄是？
35-44岁
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
*
4.
您的文化水平是？
小学及以下
初中
高中/技校/中专
本科/大专
硕士及以上
*
5.
您目前的职业状况是？
在职
退休
无业/待业
其他（请注明）
*
6.
请注明您的职业状况：
*
7.
您目前的同住人包括？
【多选题】
独居
配偶
子女
父母
其他亲属
其他（请注明）
*
8.
请注明同住人：
*
9.
您是否有宗教信仰？
是
否
*
10.
您是否经历过重大生命事件？（如重要亲人/挚友的死亡）
是
否
*
11.
您能和正在经历丧亲之痛的人聊一聊他们的感受吗？
完全不能
完全能
1
2
3
4
5
*
12.
如果需要的话，您能为他人喂饭或协助进食吗？
完全不能
完全能
1
2
3
4
5
*
13.
曾经的悲痛、失去亲友或其他人生大事，让您在情感上更有准备去帮助那些面对死亡、临终和丧亲的人。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
14.
曾经的悲痛、失去亲友或其他人生大事，让您更能应对未来类似的困难。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
15.
说到规划身后事，您清楚需要准备哪些文件吗？
完全不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
16.
您对医疗系统有足够了解，知道怎么为临终的人找到帮助吗？
完全不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
17.
您清楚怎么获取安宁疗护服务吗？
完全不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
18.
如果您想为有需要的个体提供生命末期照护，您知道有人可以帮助您获得适宜性的支持和服务。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
19.
您清楚您所在的社区有相关资源，可以为临终照护者提供支持吗？
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
20.
您赞同安宁疗护能为终末期患者及其家属提供有效的身心支持吗？
非常不赞同
非常赞同
1
2
3
4
5
*
21.
当您想到“安宁疗护”时，您内心最直接的第一反应是：
非常抗拒
非常坦然
1
2
3
4
5
*
22.
如果您本人处于不可治愈的疾病终末期，您愿意接受以减轻痛苦、并给予身心支持的安宁疗护服务吗？
非常不愿意
非常愿意
1
2
3
4
5
*
23.
您目前参与的医疗保险类型是？
【多选题】
城乡居民基本医疗保险（如新农合、居民医保）
城镇职工基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
无医疗保险
其他（请注明）
*
24.
请注明医疗保险类型：
*
25.
据您所知，您身边是否有人接受过社区提供的临终照护或安宁疗护服务？
是
否
*
26.
您此前是否通过以下社区渠道了解或接触过安宁疗护的相关信息？
【多选题】
社区卫生服务中心（站）的宣传材料或工作人员介绍
社区居委会、网格员或物业的通知（微信群、电话、上门、讲座等）
家人、朋友、邻居的转述或推荐
以上社区渠道均未接触过
不记得/不确定
*
27.
您是否通过报纸、电视、网络等公共媒体了解或接触到安宁疗护的相关信息？
是
否
*
28.
如果您需要在社区获取安宁疗护服务（如前往社区卫生服务中心或接受上门巡诊），您觉得在交通或联系上是否方便？
非常不便利
非常便利
1
2
3
4
5
请根据您的真实想法对下列陈述的认同程度做出选择：
*
29.
经济负担会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
30.
家人意见不一致，会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
31.
公众对安宁疗护的态度，会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
32.
总体而言，您认为您目前的健康状况如何？
很差
很好
1
2
3
4
5
*
33.
近一年内，您因身体不适去医院就诊（含社区卫生服务中心）的频率大约是？
0次
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
*
34.
在未来的某个阶段，您认为自己或家人需要安宁疗护服务的可能性有多大？
非常小
非常大
1
2
3
4
5
*
35.
您目前是否患有经医生诊断的慢性病？
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病/冠心病
脑血管疾病（如中风）
恶性肿瘤
慢性呼吸系统疾病
其他
*
36.
请注明慢性病：
*
37.
近五年内，您是否曾因疾病或意外住院？
从未住院
住过院，1次
住过院，2次及以上
*
38.
您家中目前是否有需要长期照护（如失能、半失能、重病）的家人？
有
没有
*
39.
您是否曾经参与过终末期家人的照护决策（如治疗方案选择、是否转院、是否接受安宁疗护等）？
是
否
*
40.
在家中，您是否是主要承担照护责任的人？
是，我是主要照护者
不是，但会协助照护
不是，基本不参与照护
*
41.
您是否因为照顾他/她而感到身心压力大？
从不
总是
1
2
3
4
5
*
42.
您是否因为照顾他/她而使自己的健康或社交受到了影响？
从不
总是
1
2
3
4
5
*
43.
整体而言，您觉得照顾他/她对您的生活造成了多大的负担？
没有负担
极大负担
1
2
3
4
5
*
44.
请选择为您服务的调查员
施雅菲
孙硕
李佳烨
洪艺珊
王浩
张一舟
缪银珂
郑凡
闫姝帆
徐宁
刘沁蓓
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