糖尿病患者综合情况调查问卷

您的性别是

男

女

您的年龄是

45岁以下

45～59岁

60～74岁

75岁及以上

您目前的婚姻状况是

已婚

未婚

离异/丧偶

您的最高文化程度是

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

您目前的就业状况是

在职（含自营）

退休

无业/待业

您家庭人均月收入大约是

3000元以下

3000～5000元

5001～8000元

8000元以上

您目前的医疗保障方式是

城镇职工/居民医保

新型农村合作医疗

商业保险

自费

您的糖尿病病程是

不足1年

1～5年

6～10年

10年以上

您目前的治疗方式是

口服降糖药

胰岛素注射

口服药联合胰岛素

饮食运动控制（不用药）

10.

您是否患有糖尿病相关并发症

无并发症

有1种并发症

有2种及以上并发症

11.

您是否接受过糖尿病相关健康教育

从未接受过

接受过1次

接受过2次及以上

糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）

填写说明：以下问题询问您过去7天内实际执行各项自我管理行为的天数，请选择对应的天数。

12.

糖尿病自我管理行为情况

	0天	1天	2天	3天	4天	5天	6天	7天
过去7天，您有多少天按照健康饮食计划进食？
过去7天，您有多少天按照健康饮食计划进食？
过去7天，您有多少天按医生或营养师的饮食建议进食？
过去7天，您有多少天按医生或营养师的饮食建议进食？
过去7天，您有多少天吃了5份或5份以上的蔬菜和水果？
过去7天，您有多少天吃了5份或5份以上的蔬菜和水果？
过去7天，您有多少天没有吃油脂多的食物（如油炸食物、肥肉等）？
过去7天，您有多少天没有吃油脂多的食物（如油炸食物、肥肉等）？
过去7天，您有多少天进行了30分钟以上的身体活动（包括步行、做家务）？
过去7天，您有多少天进行了30分钟以上的身体活动（包括步行、做家务）？
过去7天，您有多少天在日常活动之外，专门安排时间锻炼（如慢跑、太极拳等）？
过去7天，您有多少天在日常活动之外，专门安排时间锻炼（如慢跑、太极拳等）？
过去7天，您有多少天按照医生要求的频次在家自测血糖？
过去7天，您有多少天按照医生要求的频次在家自测血糖？
过去7天，您有多少天在建议的时间点（如餐前、餐后）自测血糖？
过去7天，您有多少天在建议的时间点（如餐前、餐后）自测血糖？
过去7天，您有多少天按时按量服用降糖药物或注射胰岛素？
过去7天，您有多少天按时按量服用降糖药物或注射胰岛素？
过去7天，您有多少天检查了自己的双脚（包括脚趾缝）？
过去7天，您有多少天检查了自己的双脚（包括脚趾缝）？
过去7天，您有多少天清洗了自己的双脚？
过去7天，您有多少天清洗了自己的双脚？

焦虑自评量表（SAS）

填写说明：以下20道题描述您过去一周内的感受，请根据实际情况选择，1=没有或很少时间；2=有时；3=大部分时间；4=绝大部分或全部时间。

13.

焦虑情况调查

	1	2	3	4
我觉得比平时容易紧张和着急
我觉得比平时容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打战
我手脚发抖打战
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快

	1	2	3	4
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我呼吸感到很顺畅
我呼吸感到很顺畅
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡，并且一夜睡得很好
我容易入睡，并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦

抑郁自评量表（SDS）

填写说明：以下20道题描述您过去一周内的感受，请根据实际情况选择，1=没有或很少时间；2=有时；3=大部分时间；4=绝大部分或全部时间。

14.

抑郁情况调查

	1	2	3	4
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚

	1	2	3	4
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的
我觉得做出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了，别人会生活得更好
我认为如果我死了，别人会生活得更好
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快

社会支持评定量表（SSRS）

填写说明：请根据您的实际情况，选择符合您情况的选项。

15.

您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有

1～2个

3～5个

6个及以上

16.

近一年来您与邻居的关系是

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

17.

近一年来您与同事的关系是

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

18.

您从家庭成员处得到的支持和照顾如何

无

极少

一般

全力支持

19.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到经济支持或解决实际问题的帮助来自【多选题】

20.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到安慰和关心来自【多选题】

21.

您遇到烦恼时的倾诉方式是

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1～2人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动倾诉，以获得支持和理解

22.

您遇到烦恼时的求助方式是

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、朋友、组织求援

23.

您参加社会活动（如党团活动、工会、社区义务活动等）的情况是

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并有所贡献