儿童缄默评估登记表

孩子姓名（可昵称）：*

孩子年龄：岁*

孩子性别：

男

女

孩子在医院被诊断为选择性缄默症？

是的，被医院确诊

没去医院，符合症状

怀疑是选择性缄默

孩子出现「不敢开口、在外不说话」的现象，首次明显发现时是几岁：*

孩子在家语言状态：

在家表达流利、话很多

在家正常交流、只对家人说话

在家也偏少、胆小、轻声

在家也沉默、情绪紧绷

孩子选择性缄默主要发生在哪些场景？【多选题】

学校：完全不说话、不回答老师、不跟同学交流

课堂点名：紧张僵住、发不出声音

课间同学互动：沉默回避、只玩不说

亲戚聚会：完全闭口、躲家长身后

陌生环境：商店、公园、公共场所失语

课外班、兴趣班、机构全程沉默

只对陌生人失语，熟人正常

场景不稳定，紧张就失语

孩子情绪特征？（可多选）【多选题】

敏感细腻、察言观色、很懂事

容易紧张、焦虑、胆小

隐忍、委屈不表达、闷心里

容易哭闹、情绪化

外表乖巧、内心压抑

孩子会出现躯体反应【多选题】

身体僵硬、紧绷、不敢动

眼神躲闪、不敢对视

抠手、捏衣服、咬指甲、小动作焦虑

脸红、心跳快、紧张发抖

喉咙发紧、想说话但发不出声音

频繁清嗓、憋气

紧张性尿频、想上厕所

情绪崩溃、想哭、委屈憋住

无明显躯体反应

10.

被老师点名、被外人主动搭话时，孩子反应？【多选题】

11.

孩子除选择缄默外，是否伴随以下异常行为？【多选题】

抗拒上学、不想去学校

学习动力严重不足、厌学、逃避作业

抗拒外出，大部分时间封闭在家

频繁眨眼睛、清嗓子等抽动行为

明显强迫行为（反复重复动作、过度纠结细节、固执刻板）

无以上伴随行为

12.

孩子沉默失语时，您家人最常做的行为？（可多选）【多选题】

当众催促：快叫人、快回答老师

当众解释：他很害羞、不爱说话

替孩子回答、替孩子社交解围

鼓励讲道理：勇敢一点、不要怕

事后批评：你怎么这么胆小没用

强迫打招呼、强迫社交

忽视，觉得长大自然好

焦虑叹气、情绪低落、给孩子压力

13.

家庭养育氛围属于？（可多选）【多选题】

严厉高压、规矩多、要求高、容易指责

焦虑过度关注、过度保护、包办替代多

家庭压抑、沟通少、气氛紧绷

夫妻争吵多、孩子长期不安恐惧

宽松自由、温暖包容

14.

家庭教育观念是否统一？

统一

经常有分歧

严重对立，互相拆台

15.

孩子零到三岁主要带养人：

妈妈为主

爸爸为主

父母共同

祖辈为主

16.

您是否因为孩子不开口产生以下情绪？（可多选）【多选题】

深深焦虑，担心孩子一辈子社交障碍

极度自责，怀疑是自己养育问题

对外尴尬、自卑、怕别人议论孩子

无力、无助、不知道怎么教

夫妻因为孩子问题吵架、内耗

17.

您为了让孩子开口，尝试过哪些方式？（可多选）【多选题】

哄，劝说，讲道理、口头鼓励

物质奖励

批评教育，打，骂，惩罚，逼迫

报口才班、社交课、表演课

感统训练、体能训练

看医生、查发育、查语言、吃药

心理咨询、家庭教育学习

从未干预

18.

过往干预整体效果？

完全无效，越练越怕、越逼越沉默

短暂好一点，换场景又复发

时好时坏、极不稳定

有轻微改善，但核心问题仍在

效果很好（极少）

19.

学校老师对孩子缄默状态的态度？

不知情，以为单纯内向胆小

知情，但不知道怎么帮

知情，经常点名施压、批评胆小

知情，包容配合、温柔对待

20.

孩子在校社交状态？

有朋友、只玩不说

独来独往、独处居多

被同学嘲笑、模仿、起哄不说话

无明显社交，但无冲突

21.

孩子是否在学校经历过羞耻、惊吓、尴尬创伤？（被当众批评、回答不出被笑、突然紧张失语被围观）

有

没有

不知情

22.

孩子因长期在外无法开口说话，在校发生过下列哪些事件（可多选）
【多选题】

被嘲笑，起外号，被同学被叫哑巴

在校遭遇肢体欺负

□ 身体难受、肚子疼、磕碰受伤等，不敢开口求助老师同学

身体难受、肚子疼、磕碰受伤等，不敢开口求助老师同学

在校出现遗尿情况

憋尿不敢举手申请上厕所

在校出现遗粪情况

以上情况均未发生

其他情况

23.

您观察孩子内心真实状态？（可多选）【多选题】

想说话、不敢说、卡住、害怕

内心敏感、紧绷、一直处于防御状态

自卑、怕出错、怕被否定

对外界不信任、觉得环境不安全

无所谓、佛系、不喜欢社交

24.

您觉得孩子内心想和外界交流吗？

非常想，但做不到（会偷看别人玩

似乎无所谓，沉浸在自己的世界

不确定

25.

您希望孩子达成的改变？（可多选）【多选题】

不再紧张冻结、敢于主动开口

消除内心恐惧和焦虑情绪、不再压抑紧绷

改善敏感自卑性格、变得松弛自信

学校能正常回答老师、正常社交

调整家庭养育模式，不再反复

能够和任何人自如交流对话

26.

您愿意通过系统性干预改善花多少时间？

愿意花一个月尝试调整

愿意花三个月调整

愿意花六个月调整

愿意做长期根源修复、彻底改善

先了解方案、观望对比

27.

孩子有经历过什么特别的事情吗？

28.

孩子适合做沙盘的时间，可写多个时间

29.

家长适合沟通的时间（40分钟）可写多个时间

30.

其他问题补充

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