达州市社区老年慢病患者的照护需求及服务缺口调查问卷

尊敬的老年朋友，您所提供的信息对我们至关重要。我们将严格保密您的个人信息，所有数据仅用于统计分析。请您根据实际情况放心填写，您的意见和建议将对我们的工作起到关键作用。
*
一、基本信息登记表
A.城区
B.农村
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2. 年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
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3. 性别:
A.男
B.女
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4. 慢病类型（可多选）:【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.COPD
E.脑卒中
F.其他 （请注明）
5. 患病时长年*
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6. 居住状况:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.养老机构
E.其他
*
7. 医保类型:
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.新农合
D.自费
E.其他
*
8. 月收入范围:
A.1000元以下
B.1000-3000元
C.3000元以上
*
9. 子女外出务工:
A.是（主要去向:）
B.否
二、照护需求评估（多维度量化）
（一）医疗护理需求
*
1A.是否需要定期上门巡诊（医生）
A.需要
B.不需要
*
1B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
2A.是否需要定期上门护理（护士）
A.需要
B.不需要
*
2B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
3A.是否需要慢病用药指导
A.需要
B.不需要
*
3B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
4A. 是否需要康复训练指导
A.需要
B.不需要
*
4B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
5A. 是否需要营养知识指导
A.需要
B.不需要
*
5B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
6A. 是否需要疾病健康教育
A.需要
B.不需要
*
6B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
7A. 是否需要急救技能指导
A.需要
B.不需要
*
7B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
8. 其他医疗需求（请注明）*
*
9. 对于医疗护理服务的期望频率 :
A.每月≥2次
B每月1次
C.半年1次
D.按需服务（请说明何种情况需要）
*
10.目前是否定期进行慢病相关医疗检查 :
A.每周检查
B.每月检查
C.每季度检查
D.每半年检查
E.每年检查
F.没有定期检查
（二）生活照料需求
*
1A.助餐/送餐服务
A不需要
B一般
C急需
*
1B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
2A. 助浴/个人清洁协助
A.不需要
B.一般
C.急需
*
2B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
3A. 家务协助（清洁购物）
A.不需要
B.一般
C.急需
*
3B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
4A. 购物协助
A.不需要
B.一般
C.急需
*
4B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
*
5A. 出行陪诊
A.不需要
B.一般
C.急需
*
5B.(接上题）是否满足
A.已满足
B.未满足
6. 其他生活照料需求（请注明）*

（三）心理与社会支持

*

1.近1个月情绪状态：

A.平静
B.孤独
C.焦虑
D.抑郁
E.其他_________
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2.最希望获得的支持（多选）：

【多选题】
A.家属陪伴
B.社区志愿者探访
C.心理咨询
D.老年兴趣活动
*
3.是否知晓社区心理健康服务：
A.是
B.否
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4.您是否了解所在社区为老年慢病患者提供的相关服务：

A.非常了解
B.了解部分
C.不太了解
D.完全不了解
*

5.您是否参加过社区组织的老年慢病患者相关活动：

A.参加健康讲座
B.参加康复训练班
C.参加文化娱乐活动
D.其他：
E.没有参加过（原因：）

三、服务利用与满意度

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1. 社区卫生服务中心使用频率

A.每月≥2次
B每月1次
C.半年1次
D.从未去过
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2. 您是否使用过社区卫生服务中心 / 站提供的慢病管理服务? 若使用过，请评价对社区卫生服务中心 / 站慢病管理服务的满意度

A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
F.没有使用过
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3. 未使用社区服务的主要原因

A.距离远
B.服务少
C.质量差
D.不知晓
E.费用高
F.其他_________
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4. 是否使用过远程健康监测设备
A.是:类型
B.不会用
C.无设备
D.不信任
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5.慢病药物获取难度:
A.社区全有
B.需定期去大医院买
C.部分药需自费购买
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6.是否有家庭医生签约:
A.无此服务
B.不知晓
C.不信任
*
7.是否使用过免费慢病筛查:
A.未开展
B.不知晓
C.错过时间
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8.如果改善一项服务，您会优先选择:
A.送药上门
B.增加康复设备
C.补贴护理费用
D.培训社区护士
E.定期心理关怀
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9. 对改进服务的建议（开放题）
四、深度访谈提纲（针对重点人群）
*
1.“您日常照护中最困难的3件事是什么?请举例说明。”
*
2.“您认为社区在慢病管理上最需要改进什么?”
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