郑州市社区 2 型糖尿病患者疾病感知与生活质量调查问卷

一、一般资料调查
*
1.
您的性别:
女
男
2.
您的年龄:周岁（请填写阿拉伯数字）*
*
3.
您的身高(cm)体重(kg)
*
4.
您的居住地类型:
城镇
农村
*
5.
您的文化程度:
大专及以上
高中/中专
初中及以下
*
6.
您的职业情况:
无固定职业（无业、农民、个体商户等）
退休
在职
*
7.
您是否有医疗保险:
无
有
*
8.
您的糖尿病病程:
5年或5年以下
6~9年
10年或10年以上
*
9.
您目前的糖尿病治疗方式:
注射胰岛素
口服降糖药
口服降糖药物联合胰岛素
其他（请注明:）
*
10.
您因糖尿病入院的次数:
1次或1次以下
2~3次
4次或4次以上
*
11.
您目前的居住情况:
与子女同住
与配偶同住
与父母同住
独居
*
12.
您的家庭人均月收入:
2000元以下
2000~2999元
3000~4999元
5000元以上
*
13.
您的饮酒情况（饮酒定义:每周饮酒至少一次，持续半年及以上;不饮酒定义:从来不饮酒，或偶尔饮酒但累计不超过 500g;已戒酒定义:已经戒酒超过半年以上）:
饮酒
不饮酒
已戒酒
*
14.
您的吸烟情况（吸烟定义:每天吸烟至少 1 支，并持续半年及以上;不吸烟定义:从来不吸烟，或偶尔吸烟但累计不超过 100 支;已戒烟定义:已经戒烟超过半年以上）:
吸烟
不吸烟
已戒烟
*
15.
您是否接受过糖尿病相关教育:
是
否
二、疾病感知量表
指导语
以下问题请根据您的实际情况，选择最符合您感受的数字（1-10 分，分数越高代表对应描述程度越强）。
*
16.
您的疾病对您的生活有多大影响?
1（完全没有影响）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（严重影响生活）
*
17.
您认为疾病会持续多久?
1（短时间）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（永远）
*
18.
您感觉能在多大程度上控制住您的疾病?
1（几乎没有）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（完全控制）
*
19.
您认为您的治疗对疾病有多大帮助?
1（完全没有帮助）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（极大帮助）
*
20.
您的疾病引起的症状程度有多大?
1（没有任何症状）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（许多严重症状）
*
21.
您对您的疾病有多关心?
1（毫不关心）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常关心）
*
22.
您对您的疾病有多了解?
1（完全不了解）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常了解）
*
23.
您的疾病会对您的情绪有很大影响吗?（例如:疾病会使您难过、生气、沮丧吗?）
1（完全没有影响）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（严重影响情绪）
三、糖尿病特异性生活质量量表（DSQL）
请根据您的实际情况，选择最符合您感受的选项（1-5 分，分数越高代表对应描述程度越强）。
*
24.
总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大?
1（根本没损害）
2（有点损害）
3（有损害，中度）
4（很损害）
5（极度损害）
*
25.
您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
26.
身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰?
1（根本没干扰）
2（有点干扰）
3（有干扰，中度）
4（很干扰）
5（极大干扰）
*
27.
您是否感觉看东西越来越困难?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
28.
视力的下降对您的日常生活有多大影响?
1（根本没影响）
2（有点影响）
3（有影响，中度）
4（很大影响）
5（极大影响）
*
29.
您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
30.
听力的下降对您的日常生活有多大影响?
1（根本没影响）
2（有点影响）
3（有影响，中度）
4（很大影响）
5（极大影响）
*
31.
您是否常感到胸痛、胸闷和心悸?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
32.
您是否感到皮肤和脚很容易感染?
1（根本不）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
33.
皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响?
1（根本没影响）
2（有点影响）
3（有影响，中度）
4（很影响）
5（极大影响）
*
34.
您是否觉得对外界事物的反应能力下降了?
1（根本没下降）
2（有点下降）
3（下降了，中度）
4（下降很大）
5（下降极大）
*
35.
您是否总感觉饥饿?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
36.
糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便了吗?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
37.
您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
38.
您是否担忧您会突然死掉?
1（根本不担忧）
2（偶尔担忧）
3（担忧，约一半时间）
4（经常担忧）
5（总是担忧）
*
39.
饮食控制是否使您感到烦恼?
1（根本没烦恼）
2（偶尔烦恼）
3（烦恼，约一半时间）
4（经常烦恼）
5（总是烦恼）
*
40.
定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
1（根本不感到麻烦）
2（偶尔感到麻烦）
3（感到麻烦，约一半时间）
4（经常感到麻烦）
5（总是感到麻烦）
*
41.
您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
42.
您对您目前的治疗效果满意吗?
1（极满意）
2（很满意）
3（满意，中度）
4（很不满意）
5（极不满意）
*
43.
您是否相信您能战胜疾病的困扰?
1（根本不相信）
2（有点相信）
3（相信，中度）
4（很相信）
5（极相信）
*
44.
总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害?
1（根本没损害）
2（有点损害）
3（有损害，中度）
4（很大损害）
5（极度损害）
*
45.
您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
46.
糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
1（根本没影响）
2（有点影响）
3（有影响，中度）
4（很大影响）
5（极大影响）
*
47.
您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗?
1（根本不交流）
2（偶尔交流）
3（交流，约一半时间）
4（经常交流）
5（总是交流）
*
48.
您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
49.
您是否有心悸、头晕和出虚汗等低血糖反应吗?
1（根本没有）
2（偶尔有）
3（有，约一半时间）
4（经常有）
5（总是有）
*
50.
饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制?
1（根本没限制）
2（有点限制）
3（有限制，中度）
4（很受限制）
5（极受限制）
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