“贵州农村留守儿童生活状况与心理健康”调查问卷

填写说明:您好!非常感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在了解贵州农村地区留守儿童的生活现状、日常照料、学习情况以及心理健康状况,以便更好地为这些孩子提供关心、支持和帮助。本表可以由孩子本人在监护人协助下填写,或单独填写(需确保孩子理解问题且自愿),您提供的所有信息将被严格保密,仅用于本次调查研究目的。
1. 本问卷匿名填写,答案无对错之分,请根据实际情况选择。
2. 在合适的选项上打“√”(✅),或直接填写答案。
1. 你的年龄: 周岁*
*
2. 你的性别:
*
3. 父母外出务工时间:
小于1年
1-3年
3-5年
5年以上
*
4. 目前主要照顾你的人是谁?
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独自生活
邻居/老师
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
*
5. 你和父母联系频率:
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
*
6. 父母是否会关心你的学习/生活?
经常关心
偶尔关心
很少关心
从不关心
*
7. 你的生活费主要来源是:
父母汇款
亲戚资助
自己劳动(如务农)
政府补助
*
8. 是否常因家务或农活影响学习?
经常
有时
很少
从不
*
9. 遇到困难时,你通常会向谁求助?
监护人
老师
同学朋友
父母(电话)
自己解决
*
10. 你感到孤独的频率:
每天
每周几次
偶尔
从不
*
11. 你是否容易感到焦虑或害怕?
经常
有时
很少
从不
*
12. 是否因父母不在身边而偷偷哭过?
*
13. 你对未来的态度是:
充满希望
比较迷茫
害怕担忧
没想过
*
14. 如果心情不好,你会如何排解?
找人倾诉
写日记/画画
看电视/玩手机
憋在心里
*
15. 你的学习成绩在班级中属于:
优秀
中等
较差
不清楚
*
16. 学校是否有老师关心你的心理状况?
经常关心
偶尔询问
很少
从未
*
17. 村里/学校是否组织过留守儿童活动?
经常有
偶尔有
没有
不清楚
*
18. 你最大的愿望是:
父母回家工作
获得更多学习帮助
有人陪伴聊天
□ 改善生活条件 □ 其他:*
*
19. 你希望得到哪些帮助?(可多选)【多选题】
心理辅导
学习辅导
生活补助
亲子联络支持
课外活动
20. 你想对父母说的一句话:*
*
21. 你希望政府或学校为留守儿童做什么?
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