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社区居民慢性病防控及健康状况调查问卷
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尊敬的居民朋友：
您好！本社区居委会联合社区卫生服务中心正在开展一项关于社区居民慢性病防控健康状况的调查。
慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）已成为影响居民健康的重要因素。为了更准确地了解本社区慢性病的流行现状、居民的生活习惯以及防控能力，以便今后更有针对性地优化社区健康服务，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，不涉及您的姓名、住址等个人信息。
本问卷旨在了解社区居民慢性病防控及健康情况，所有信息仅用于统计分析，需约5-8分钟，请放心填写！
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1.
您的年龄：
18~30岁
31~45岁
46~60岁
60岁及以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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4.
您的职业状态：
在职
离退休
无业/待业
学生
其他（请注明：）
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5.
您是否定期进行身体体检？
每年至少一次
每2-3年一次
只在身体不适时检查
从不体检
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6.
您是否曾被乡镇/街道及以上医院的医生明确诊断患有以下慢性病？（可多选）
【多选题】
高血压
2型糖尿病
冠心病/心肌梗死
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
骨质疏松
无上述任何一种慢性病
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7.
若您患有慢性病，您目前是否正在接受规律治疗或定期复查？（若未患慢性病选“无”）
是，规律服药并定期复查
是，仅服药但未定期复查
曾治疗，目前已中断
从未接受过正规治疗
无
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8.
（若您已被诊断为慢性病，请回答此题）您是否能做到按医嘱规律服药？（若未患慢性病萱“无”，请跳到第9题）
完全能做到，从未漏服
基本能做到，偶尔漏服（≤1次/月）
有时漏服（2~3次/月）
经常漏服（≥4次/月）
未患慢性病，不适用
无
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9.
你认为哪些是慢性病的危险因素？（可多选）
【多选题】
吸烟
过量饮酒
高盐高脂食物
缺乏运动
超重/肥胖
长期精神紧张
不清楚
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10.
您认为以下哪些属于慢性病？（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
流行性感冒
恶性肿瘤
不清楚
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11.
近3个月内，您吸烟的情况是：
每天吸烟
偶尔吸烟（非每日）
已戒烟（停止吸烟≥1个月）
从不吸烟
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12.
您平时烹饪时，对用盐量的控制如何？
严格控制，偏清淡
一般，正常放盐
偏咸，口味重
不清楚/不固定
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13.
近3个月内，您平均每周饮用含酒精饮料的天数是：
0天
1~2天
3~5天
6~7天
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14.
近3个月内，您进行体育锻炼（如散步、慢跑、球类、健身操等）的频率是：
从不
偶尔（每周1~2次）
有时（每周3~4次）
经常（每周5次及以上）
*
15.
近1个月内，您是否主动测量过血压或血糖？
仅测量过血压
仅测量过血糖
两者都测量过
两者都未测量过
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16.
您目前是否超重或肥胖？（依据BMI体质指数指标判断）
是，体重指数（BMI）≥24
否，BMI＜24
不清楚自己身高体重
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17.
您认为以下哪些因素会增加患高血压的风险？（可多选）
【多选题】
高盐饮食
缺乏运动
长期精神紧张
超重/肥胖
家族遗传
不清楚
其他（请注明：）
*
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18.
您认为以下哪些是糖尿病的典型症状？（可多选）
【多选题】
多饮、多尿
多食、体重下降
视力模糊
伤口愈合缓慢
不清楚
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19.
您近一个月，平均每周吃甜食或含糖饮料（如蛋糕、奶茶、可乐）的频率是：
从不或极少
1-2次
3-5次
几乎每天
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20.
您近一个月的睡眠质量如何？
很好（入睡快、睡得深）
一般（偶尔失眠）
较差（经常失眠或早醒）
很差（几乎整夜难眠）
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21.
您认为“高血压患者将血压控制在正常范围后即可自行停药”这种说法正确吗？
正确
不正确
不清楚
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22.
您是否同意“通过改善生活方式（如合理饮食、规律运动），可以有效预防或延缓大多数慢性病的发生”这一说法？
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
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23.
您认为定期体检对早期发现和控制慢性病重要吗？
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
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24.
您对自己能够长期坚持健康生活方式（如合理饮食、规律运动）有多大信心？
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
非常有信心
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25.
您是否愿意主动学习慢性病防控相关知识？
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
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26.
最近一年内，您是否参加过社区组织的健康体检？
参加过
未参加过
不清楚社区有体检服务
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27.
在慢性病防控方面，您最信任的信息来源是以下哪一项？（可多选）
【多选题】
社区卫生服务中心/医院的医生
电视/广播健康节目
微信/抖音等社交媒体
家人/朋友/邻居的口口相传
政府官方发布的宣传材料
其他（请注明：）
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28.
您对本社区目前在慢性病防控方面（如健康档案管理、免费测血压血糖、健康讲座等）的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
从未使用过/不了解社区服务
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29.
您最希望社区卫生服务中心为您提供以下哪项慢性病防控服务？（可多选）
【多选题】
免费定期体检与筛查
个性化饮食/运动指导
慢性病长期用药指导或便利配药
心理健康与压力管理辅导
上门随访
专家定期坐诊
其他（请注明：）______
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30.
你认为社区卫生服务中心慢性病防控工作有什么建议或期望？
问卷到此结束，感谢您的配合！祝您身体健康！
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