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全人中医健康评估问卷
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您好！欢迎参与本次全人中医健康评估。本问卷旨在全面了解您的中医体质状况、情志相关证型表现及西医诊断情况，以便为您提供个性化的健康指导。问卷内容采用中医辨证理论设计，所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密您的个人隐私。请根据您近期的实际感受和情况如实作答，感谢您的支持与配合！
*
1.
基本信息
填表人姓名
填表人姓名
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
所在地区
所在地区
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2.
填表日期
表一：九气辨证评估表说明
请根据近期实际情况，在符合的临床表现前勾选。辨证要点：在中医辨证论治中，当存在多种证候时，应优先识别并处理主要证候；若患者表现出明显的情志变化，如怒、喜、悲、恐、惊、思等，应优先考虑这些情志因素相关的证型。
1. 怒则气上（肝气上逆，血随气升）
*
3.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
面红目赤
头痛头晕
呕血
胸胁胀痛
易怒烦躁
*
4.
触发因素
与情绪激动相关
无明显触发因素
*
5.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
2. 喜则气缓（心气涣散，神不守舍）
*
6.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
精神不集中
神志恍惚
歌笑无常
肢体缓纵
*
7.
触发因素
与过度喜乐相关
无明显触发因素
*
8.
是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
3. 悲则气消（肺气耗伤，营卫不散）
*
9.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
气短乏力
精神萎靡
语声低微
形寒畏冷
*
10.
触发因素
与过度悲伤相关
无明显触发因素
*
11.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
4. 恐则气下（肾气不固，气陷于下）
*
12.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
二便失禁
遗精滑脱
腰膝酸软
下肢无力
*
13.
触发因素
与惊恐相关
无明显触发因素
*
14.
是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
5. 寒则气收（腠理闭塞，卫气不宣）
*
15.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
恶寒无汗
头痛身疼
鼻塞身重
关节拘急
*
16.
触发因素
与受寒相关
无明显触发因素
*
17.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
6. 炅则气泄（腠理开泄，津气外泄）
*
18.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
大汗淋漓
气短乏力
口渴喜饮
面色苍白
*
19.
触发因素
与暑热相关
无明显触发因素
*
20.
是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
7. 惊则气乱（心神不宁，气机紊乱）
*
21.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
心悸不安
惊慌失措
神志错乱
手足无措
*
22.
触发因素
与突然受惊相关
无明显触发因素
*
23.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
8. 劳则气耗（过劳伤气，内外皆越）
*
24.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
短气乏力
动辄汗出
四肢倦怠
精神不振
*
25.
触发因素
与劳累过度相关
无明显触发因素
*
26.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
9. 思则气结（气机郁结，心神不宁）
*
27.
主要临床表现
【
最少
选择1项】
胸闷脘痞
纳呆食少
失眠多梦
嗳气叹息
*
28.
触发因素
与思虑过度相关
无明显触发因素
*
29.
是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
表二：中医体质辨识评估表
评估说明：请根据您近一年的实际感受和体验，对以下每个条目进行判断，并选择对应的评分（1—5分）。评分标准：1分=没有/很少；2分=偶尔；3分=有时；4分=经常；5分=总是。
*
30.
平和质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
精力充沛，不易疲劳
精力充沛，不易疲劳
睡眠良好，入睡快、醒后精神足
睡眠良好，入睡快、醒后精神足
食欲正常，三餐规律
食欲正常，三餐规律
面色红润，有光泽
面色红润，有光泽
大小便规律，无异常
大小便规律，无异常
适应环境能力强
适应环境能力强
情绪稳定，不易生气焦虑
情绪稳定，不易生气焦虑
运动后恢复快，无酸痛
运动后恢复快，无酸痛
*
31.
平和质判定结果
是（转化分≥60分且其他体质分均<40分）
否
*
32.
气虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
稍动易疲劳、气短
稍动易疲劳、气短
声低懒言
声低懒言
易感冒，恢复慢
易感冒，恢复慢
站起时易头晕
站起时易头晕
比别人易感冒
比别人易感冒
喜静懒言
喜静懒言
动则易汗
动则易汗
面色苍白，无光
面色苍白，无光
*
33.
气虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
34.
阳虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
畏寒怕冷，手脚凉
畏寒怕冷，手脚凉
食生冷易腹泻/痛
食生冷易腹泻/痛
精神不振，易困
精神不振，易困
面色㿠白，无光
面色㿠白，无光
穿衣多仍不暖
穿衣多仍不暖
夜尿多（≥2次）
夜尿多（≥2次）
腰膝酸软乏力
腰膝酸软乏力
*
35.
阳虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
36.
阴虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
口干舌燥，饮水不解
口干舌燥，饮水不解
手脚心发热，夜甚
手脚心发热，夜甚
夜间盗汗
夜间盗汗
大便干结费力
大便干结费力
眼睛干涩易疲劳
眼睛干涩易疲劳
舌红少津
舌红少津
两颧潮红
两颧潮红
脾气急躁易怒
脾气急躁易怒
*
37.
阴虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
38.
痰湿质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
腹部松软，减肥易反弹
腹部松软，减肥易反弹
面油头油
面油头油
口中黏腻，苔厚腻
口中黏腻，苔厚腻
身体沉重，倦怠
身体沉重，倦怠
打鼾，流口水
打鼾，流口水
大便黏腻，冲不净
大便黏腻，冲不净
嗜食肥甘厚味
嗜食肥甘厚味
易发湿疹、脚气
易发湿疹、脚气
*
39.
痰湿质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
40.
湿热质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
面部/鼻部油亮发光
面部/鼻部油亮发光
易生痤疮或疮疖
易生痤疮或疮疖
口苦或有异味
口苦或有异味
大便黏滞不爽
大便黏滞不爽
小便灼热，色深
小便灼热，色深
带下色黄（女）
带下色黄（女）
阴囊潮湿（男）
阴囊潮湿（男）
*
41.
湿热质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
42.
血瘀质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
面色晦暗或易有褐斑
面色晦暗或易有褐斑
皮肤易现青紫瘀斑
皮肤易现青紫瘀斑
身体固定部位疼痛
身体固定部位疼痛
易有黑眼圈
易有黑眼圈
健忘
健忘
口唇颜色偏暗
口唇颜色偏暗
舌下脉络青紫曲张
舌下脉络青紫曲张
*
43.
血瘀质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
44.
气郁质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
闷闷不乐，情绪低沉
闷闷不乐，情绪低沉
精神紧张焦虑
精神紧张焦虑
多愁善感，脆弱
多愁善感，脆弱
易受惊吓害怕
易受惊吓害怕
胁肋或乳房胀痛
胁肋或乳房胀痛
善太息
善太息
咽有异物感
咽有异物感
*
45.
气郁质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
46.
特禀质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
遇冷热异味易咳喘、喷嚏
遇冷热异味易咳喘、喷嚏
鼻敏感，易塞流清涕
鼻敏感，易塞流清涕
皮肤划痕症
皮肤划痕症
易食物/药物过敏
易食物/药物过敏
皮肤易起疹瘙痒
皮肤易起疹瘙痒
有过敏家族史
有过敏家族史
先天缺陷或禀赋不足
先天缺陷或禀赋不足
*
47.
特禀质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
*
48.
你的体质判定结论
表三：西医诊断记录表
一、高血压
*
49.
诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
*
50.
诊断标准
【多选题】
诊室血压 ≥ 140/90 mmHg
家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg
*
51.
主要临床表现
【多选题】
头晕头痛
心悸
耳鸣
视力模糊
*
52.
高血压其他临床表现
*
53.
高血压辅助检查结果
血压测量值：
血压测量值：
24小时动态血压监测结果：
24小时动态血压监测结果：
二、冠心病
*
54.
诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
*
55.
诊断标准
【多选题】
典型心绞痛症状
心电图显示ST-T改变
冠脉CTA或造影结果异常
*
56.
主要临床表现
【多选题】
胸闷胸痛
活动后气促
心悸
*
57.
冠心病其他临床表现
*
58.
冠心病辅助检查结果
心电图检查结果：
心电图检查结果：
心脏彩超检查结果：
心脏彩超检查结果：
冠脉CTA检查结果：
冠脉CTA检查结果：
三、高血脂
*
59.
诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
*
60.
诊断标准
【多选题】
总胆固醇 (TC) ≥ 5.2 mmol/L
甘油三酯 (TG) ≥ 1.7 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) ≥ 3.4 mmol/L
*
61.
主要临床表现
【多选题】
多无症状
皮肤黄色瘤
角膜老年环
*
62.
高血脂其他临床表现
*
63.
高血脂辅助检查结果
TC: mmol/L
TC: mmol/L
TG: mmol/L
TG: mmol/L
LDL-C: mmol/L
LDL-C: mmol/L
HDL-C: mmol/L
HDL-C: mmol/L
四、类风湿关节炎
*
64.
诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
*
65.
诊断标准
【多选题】
关节肿痛持续 ≥ 6周
晨僵时间 ≥ 1小时
类风湿因子 (RF) 或抗CCP抗体阳性
*
66.
主要临床表现
【多选题】
对称性关节肿痛
晨僵
关节畸形
*
67.
类风湿关节炎其他临床表现
*
68.
类风湿关节炎辅助检查结果
类风湿因子 （RF）： IU/mL
类风湿因子 （RF）： IU/mL
抗CCP抗体：
抗CCP抗体：
血沉 （ESR）： mm/h
血沉 （ESR）： mm/h
C反应蛋白 （CRP）： mg/L
C反应蛋白 （CRP）： mg/L
五、消化系统疾病
*
69.
诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
*
70.
初步诊断疾病名称/类型（如：慢性胃炎、胃食管反流病等）
*
71.
主要临床表现
【多选题】
腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸嗳气
大便异常
*
72.
消化系统疾病其他临床表现
*
73.
消化系统疾病辅助检查结果
胃镜检查结果：
胃镜检查结果：
肠镜检查结果：
肠镜检查结果：
腹部超声检查结果：
腹部超声检查结果：
*
74.
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