统筹管理、牵头医院填写

1.所属医联体/医共体类型：

紧密型县域医共体

半紧密型医联体

松散型城市医联体

3.负责医联体业务协同管理工作年限：

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

4.本次填报数据统计周期：年月—年月*

5.本周期内，医联体全部成员机构中医门诊合计总人次为：人次*

6.本周期内，医联体全部成员机构中医住院合计总人次为：人次*

7.本周期内，医联体针灸、推拿、拔罐、艾灸、耳穴压豆等中医非药物疗法总服务次数为：次*

8.本周期内，牵头中医医院中医门诊人次占全院总门诊人次比例为：%*

9.本周期内，医联体中西医协同诊疗病例总数量为：例（需含中西医会诊、联合查房记录佐证）*

10.本周期内，医联体各机构中医体质辨识、健康干预等治未病服务总人次为：人次*

11.本周期内，家庭医生签约居民中医药健康管理覆盖率为：%*

12.本周期内，老年人、慢性病患者等重点人群中医药健康管理服务完成率为：%*

13.本医联体是否建立统一的中药饮片质量监管体系，统一采购、验收、养护标准，并定期督导基层中药房质量管理工作：

优（制度完善、标准统一、常态化督导、全覆盖落实）

良（制度基本建立、督导工作有序开展）

中（有制度文件、实际执行薄弱）

差（无统一中药饮片质量管控机制）

14.本周期内，牵头医院中药师下沉基层指导中药房标准化建设、药事管理工作总次数为：次（以基层签认工作记录为准）*

15.本医联体是否出台基层中医首诊配套引导政策，设置号源预留、医保差异化报销等配套激励措施，引导群众常见病、多发病优先基层中医就诊：

优（政策完善、配套齐全、落地执行到位）

良（有专项政策、执行效果良好）

中（仅有原则性表述、无落地措施）

差（无任何基层首诊引导政策）

16.本周期内，基层医疗机构规范上转牵头医院中医疑难重症患者总人次为：人次*

17.本周期内，牵头医院将病情稳定康复期、慢病随访患者下转基层接续诊疗总人次为：人次*

18.本医联体双向转诊标准化建设落实情况（含标准化转诊单、信息交接制度、病历资料传递）：

优（制度完备、流程规范、信息传递完整率≥95%）

良（制度基本完备、信息传递率80%-94%）

中（制度不完善、信息传递率60%-79%）

差（无规范转诊流程）

19.本周期内，医联体向下转诊人次占双向转诊总人次比例为：%*

20.本周期内，牵头医院面向基层开展中医远程会诊、远程病例讨论、远程教学等远程服务总次数为：次（以远程系统后台记录为准）*

21.本周期内，牵头医院中医专家下沉基层开展联合查房、中医病例研讨、业务指导总场次为：场（附工作记录、现场资料、基层签认凭证）*

22.本周期内，医联体内部符合互认条件的中医检查检验项目互认落实比例为：%*

23.随机抽查本医联体牵头医院及基层机构中医病历，辨证论治书写规范、理法方药一致的合格病历占比为：%*

24.本医联体常态化开展中医临床路径管理的病种总数量为：种（以病案系统入径记录为准）*

25.本医联体建成并常态化运行的名中医传承工作室数量为：个（需具备固定场所、传承团队、年度带教计划）*

26.本周期内，联合体名中医、师承导师正式带教基层中医从业人员总人数为：人（需有师承协议、跟师笔记、考核记录）*

27.本周期内，医联体挖掘、整理并向基层推广的中医药适宜技术新项目数量为：项（需有培训、落地应用佐证材料）*

28.本周期内，面向辖区居民开展中医药健康科普、养生宣教、文化讲座总场次为：场*

29.本周期内，中医药科普宣传活动累计覆盖辖区居民总人次为：人次（线上科普浏览量按50%折算统计）*

30.本医联体各成员机构中医药文化环境建设整体情况（含科普宣传栏、文化展示区、中医药氛围营造）：

优（全域氛围浓厚、设施完善、内容定期更新）

良（设施基本齐全、氛围良好）

中（部分机构有基础设置）

差（无任何中医药文化建设布置）

31.本周期内，医联体开展中医药临床研究、院内制剂改良、适宜技术创新推广等项目总数量为：项（含立项、结题、落地应用项目）*

32、问题梳理与工作建议结合本医联体整体业务协同运行实际，请简要说明当前在中医药服务供给、分级诊疗协同、远程医疗服务、中医药特色传承、科普宣教、技术创新等方面存在的核心短板，并提出针对性优化、提质增效的工作建议：