农村留守儿童家庭教育现状调查问卷

1.
孩子姓名
2.
孩子年龄： 周岁
*
3.
孩子性别
男
女
4.
家庭住址
*
5.
就读小学或初中
小学
初中
6.
就读学校名称
*
7.
父母双方外出务工情况
均外出
仅父亲外出
仅母亲外出
8.
父亲的工作
9.
母亲的工作
*
10.
父母外出务工时长
<1年
>3年
1-3年
*
11.
孩子目前的主要监护人是
外祖父母/祖父母
亲戚
哥哥姐姐
其他
*
12.
监护人平均每天辅导孩子学习时间
0小时
<1小时
1-2小时
>2小时
*
13.
监护人能否检查或辅导孩子作业
能辅导
只能检查完成情况
完全无法辅导
*
14.
孩子的成绩如何【多选题】
>90
90-70
70-60
<60
*
15.
最近一个月的成绩怎么样
优秀
良好
合格
不合格
*
16.
孩子是否有独立的学习空间（如书桌）
有
无
*
17.
你认为学习对未来的重要性如何？
至关重要
比较重要
一般
不重要
*
18.
孩子遇到学习困难时，首先求助的对象是
监护人
学校老师
父母
无人求助
*
19.
家庭是否拥有以下教育资源（多选）【多选题】
课外书籍
智能手机/平板
稳定网络
无以上资源
*
20.
父母主要通过什么方式关心孩子学习
电话/视频询问
回家时检查
委托监护人监督
几乎不关心
*
21.
孩子与外出父母联系频率
每天
每周1-2次
每月1-2次
极少联系
*
22.
孩子学习面临的最大障碍是
无人辅导
经济困难
学习动力不足
其他
*
23.
孩子是否曾因父母外出务工出现辍学倾向
是
否
*
24.
观察孩子有以下表现【多选题】
性格内向
易怒/焦虑
沉迷手机
学习成绩下降
无显著变化
*
25.
孩子是否主动表达过“希望父母陪伴”
经常
偶尔
从未
*
26.
学校是否为留守儿童提供特殊支持
是
否
不清楚
*
27.
孩子和爸爸妈妈爷爷奶奶关系好不好，与外出的
父母是否经常联系
是
否
*
28.
兴趣爱好，自己喜欢的兴趣爱好，发现兴趣爱好。
运动
书画
唱歌
其他
*
29.
当你遇到不开心的事情时，你会:
向父母倾诉
和朋友说
憋在心里
寻求老师帮助
*
30.
你在学校有几个关系很好的朋友？

没有
1-2个
3-5个
5个以上
*
31.
当你和同学发生矛盾时，你通常会:
主动解决
等对方道歉
找老师帮忙
不再理会对方
*
32.
你愿意参加学校或社区组织的集体活动吗？

非常愿意
愿意
不愿意
非常不愿意
*
33.
你对自己的评价是:
非常自信
比较自信
不太自信
很自卑
*
34.
你是否出现过以下行为？（可多选）

【多选题】
上课注意力不集中
不愿写作业
与他人发生冲突
没有类似情况
*
35.
孩子喜欢的运动是
足球
篮球
乒乓球
羽毛球
其他
*
36.
孩子每天的饮食主要是谁负责
自己
父母
爷爷奶奶
亲戚或邻居
*
37.
孩子觉得自己的饮食是否丰富
是
否
*
38.
孩子的零花钱主要来源于
父母
爷爷奶奶
亲戚
无
*
39.
孩子的零花钱主要用于
学习用品
零食
游戏
其他
*
40.
你喜欢你的哪位老师上课
语文老师
数学老师
英语老师
其他老师
*
41.
你目前与谁一起生活
自己
父母
爷爷奶奶
亲戚或邻居
*
42.
你每天的时间主要用于哪些活动
上学
家务
玩耍
运动
*
43.
每天做家务的时间
少于1小时
1-2
2-3
3以上
*
44.
如果生病了，通常是谁照顾你
父母
爷爷奶奶
自己
亲戚或邻居
*
45.
放学后经常做的事情
学习
做家务
玩耍
运动
46.
你喜欢的小动物是
*
47.
你有喜欢的交通工具吗
汽车
摩托车
飞机
轮船
*
48.
你平时吃饭能吃饱吗
能
不能
*
49.
你平时穿衣服是谁给你买的
父母
爷爷奶奶
亲戚
无
*
50.
你外出旅游过吗
有
无
51.
你的梦想是
52.
你要如何实现你的梦想
*
53.
你对未来的生活:

充满期待
比较迷茫
有些担心
没有想法
*
54.
你最希望父母给予你什么？

陪伴
物质支持
学习辅导
情感关心
其他
问卷星提供技术支持
举报