卧龙区七里园街道社区卫生服务中心公共卫生服务健康档案登记[复制]

您好!我们是卧龙区七里园街道社区卫生服务中心的医务工作者，为了您和家人的健康，希望您留几分钟把家庭成员信息留给我们，让我们作为您和您家人的健康守门人。谢谢您的配合!
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
民族
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4.
身份证号
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5.
详细住址
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6.
户籍地址
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7.
疾病史
是否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
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8.
其他疾病史
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9.
联系电话
其他家庭成员信息
10.
家庭成员1信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
身份证号：
身份证号：
联系电话
联系电话
11.
家庭成员2信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
身份证号：
身份证号：
联系电话
联系电话
12.
家庭成员3信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
身份证号：
身份证号：
联系电话
联系电话
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