第 五 医 学 康 养 基 地 患 者 调 理 记 录 表

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天数
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姓名:
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性别:
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年龄:
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疗愈地点:
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日期: 20  年     月     日    点 至    点
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疗 愈 后 分 享
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疗 愈 后 身 体 的 变 化 感 受
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1.身体有没有感觉? 
没有感觉
有感觉
感觉很好
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2.病情有没有减轻?   
没有减轻
有减轻
减轻很多
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3.身体能量有没有增加? 
没有增加
有增加
增加很多
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4.精神状态有没有变化? 
没有变化
有变化
变化很大
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5.病痛有没有减轻? 
没有减轻
有减轻
减轻很多
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6.身体病变部位有没有改善? 
没有改善
有改善
改善很多
7.疗愈前病情、病症按100分记，“ 0”分表示完全彻底痊愈康复，“ 100”分表示来时病情，（）分剩余（ ）分*
8.疗愈前病痛按100分记，“ 0”分表示完全彻底痊愈康复，“ 100”分表示来时病痛，疗愈后自我感觉病痛减轻多少分? （ ）分 剩余（ ）分*
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疗愈师签字: 
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助手签字: 
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患者签字:
注:本表助手可填写，患者必须如实告知或填写，客观公正，填完后，患者确认签字
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