睡眠健康与影响因素评估表[复制]

重要知情同意与说明
您好，欢迎进行本次睡眠健康自查。在开始前，请阅读并确认以下信息：

1. 性质与用途：本测评为睡眠健康筛查与自我评估工具，旨在帮助您了解睡眠问题的可能影响因素，其结果仅供个人参考和自我调整指引。不能替代专业医疗诊断或治疗。若困扰持续且严重，建议寻求专业咨询。
2. 结果影响因素：您的回答可能受近期压力、作息变化及测试时状态的影响。建议依据过去一个月内相对稳定的情况作答。

我们承诺，您的所有回答仅用于为您生成个性化报告。现在，请根据您的实际情况，选择最符合的选项。
第一部分：基础信息
*
您的姓名：
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您的性别是？
女性
男性
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您的年龄段是？
· A. 青少年(18岁以下）
· B. 成年人（18-64岁）
· C. 老年人（64岁以上）
第二部分：核心测评部分
  请评估过去一个月内，以下描述对您的困扰程度。请选择最符合您情况的选项
【每题选项说明】A.无（每月少于1次）；B.偶尔（每月1-3次）；C.有时（每月4-8次）；D.经常（每月＞8次）。
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1. 晚上躺在床上，我常常无法控制地想事情或感到担忧。(心理与情绪)
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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2. 白天，我经常感到紧张、不安或容易烦躁。（心理与情绪）
· A.无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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3. 我经常情绪低落，对事物缺乏兴趣。（心理与情绪）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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4. 我非常担心偶尔睡不好会损害健康或影响第二天。（心理与情绪）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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5.我的就寝和起床时间非常不规律（工作日与周末差异常≥2小时）。（行为与习惯）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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6.睡前1小时内，我经常使用手机、电脑等电子屏幕。（行为与习惯）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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7. 躺在床上睡不着时，我经常会看时间并计算还能睡多久。（行为与习惯）
· A. 无
· B. 偶尔
· C.有时
· D. 经常
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8. 我经常在床上做与睡眠无关的事（如工作、看电视）。（行为与习惯）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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9. 入睡时，我感到身体（如肩、颈、头）紧绷，难以放松。（生理与躯体）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
*
10. 身体不适（如疼痛、呼吸不畅、胃部不适）常干扰我睡眠。（生理与躯体）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
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11. 我常觉察到自己呼吸浅快，或需要刻意深呼吸。（生理与躯体）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
*
12. 我感到来自工作、学习或家庭的压力沉重且持续。（环境与压力）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D.经常
*
13. 我的睡眠环境（光线、噪音、床具等）不理想。（环境与压力）
· A. 无
· B. 偶尔
· C. 有时
· D. 经常
*
14. 总的来说，您如何评价过去一个月的睡眠质量？（睡眠质量）
· A. 很好
· B. 较好
· C. 较差
· D. 很差
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15.您平均每晚的实际睡眠时间大约是？（睡眠质量）
· A. ＞7小时
· B. 6-7小时
· C. 5-6小时
· D.＜5小时
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