脑卒中患者功能锻炼性调查问卷

本次调查是为了了解您出院后在无医护人员监督下参与锻炼的情况主要为评估锻炼依存行为，为后期开展随访及干预提供支持。
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的目前工作状态
离休或退休
在职
无业
其他
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4.
您的职业
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5.
您的文化程度
小学以下
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
分居
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7.
您目前同谁居住在一起【多选题】
配偶
子女
保姆或护工
独居
其他
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8.
您的主要照顾者是【多选题】
配偶为主
子女为主
配偶和子女
保姆或护工
自己
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9.
目前您个人每月的经济收入是
小于500元
500~1000元
1000~2000元
2000~3000元
大于3000元
选项6
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10.
您目前的医疗付费形式
公费
医疗保险
自费
其他
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11.
您疾病的诊断类型为
脑出血
脑梗塞
脑血栓形成
脑栓塞
短暂性脑缺血发作
不清楚
其他
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12.
您是否有脑卒中家族史
是
否
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13.
中风次数
1次
2次
3次
3次以上
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14.
您患脑卒中的病程：（）年（）月
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15.
你目前的主要症状有哪些
无
偏瘫
言语障碍
吞咽困难
肢体麻木
头痛，头晕
平衡障碍
疼痛
其他
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16.
除了脑卒中您还患有其他什么疾病
高血压
糖尿病
房颤
冠心病
代谢综合症
高脂血症
慢性阻塞性肺疾病
无
其他
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17.
您住院期间是否受过专业人员的康复指导
是
否
*
18.
您出院后是否曾受到过专业人员的康复指导
是
否
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19.
按照出院时医护人员给予的指导坚持锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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20.
严格按照要求每天至少坚持锻炼2~3次
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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21.
严格按照要求每次至少锻炼30~45分钟。
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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22.
坚持每天锻炼步行或上下楼梯（或其他形式所能做到的锻炼）
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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23.
坚持自己练习穿衣吃饭洗脸刷牙（尤其是患侧肢体功能）
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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24.
坚持每天锻炼患侧肢体
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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25.
时刻注意牵伸活动患肢使其处于抗痉挛位
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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26.
关心自己患肢的功能锻炼情况能够每日自我督促进行功能锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
27.
能够主动观察和评估患肢功能锻炼的效果
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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28.
能坚持定期学习健康锻炼知识吗
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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29.
在功能锻炼过程中您能够接受家人和朋友督促
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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30.
在功能锻炼过程中遇到问题时您能够与医护人员进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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31.
您能够同您一样需要进行功能锻炼的病友进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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32.
当您自觉功能锻炼的效果不明显时，积极寻求改善功能锻炼效果的建议
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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