【成人版】督导前需求调研问卷

亲爱的朋友，你好！
为了在接下来的健康督导中，能更精准地支持到你，请你花10分钟左右时间，认真填写这份问卷。你的每一个回答，都会帮助我们更好地理解你的需求、你的担忧，以及你希望我们用什么方式陪你走这段路。所有信息仅用于督导服务，严格保密。
第一部分:基础信息
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1. 你的姓名/昵称:
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2. 年龄:
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51岁以上
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3. 你目前最关心的健康问题是什么?（可多选，限3项）【多选题】
睡眠问题（入睡难/易醒/睡不够）
情绪问题（焦虑/抑郁/易怒/内耗）
体重问题（想减重/减脂难/易反弹）
肠胃问题（消化不好/胀气/便秘/腹泻）
疲劳乏力（总觉得累/精力不足）
女性健康（月经不调/痛经/备孕/产后/更年期）
孩子健康（喂养/过敏/睡眠/情绪/发育）
体检指标异常（如结节/三高/甲状腺/尿酸等）
慢性疼痛或炎症
其他:
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4. 这个问题困扰你多久了?
3个月以内
3-12个月
1-3年
3年以上
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5. 你之前是否看过医生或接受过其他调理?
否
是（请简述:）
第二部分:你的健康理念与偏好
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6. 在以下学科中，你更倾向于通过哪种视角来理解自己的身体?（可多选）【多选题】
中医学（阴阳、气血、脏腑、舌苔等）
西医学（化验指标、解剖、病理生理）
营养学（营养素、食物搭配、肠道健康）
功能医学（查找根源、系统失衡）
心理学（情绪与身体的关系）
不确定，愿意了解
其他:
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7. 以下调理方式，哪些是你愿意尝试或已经在做的?（可多选）【多选题】
饮食搭配调整
营养素补充（如维生素、益生菌、蛋白粉等）
食疗（药食同源、汤水、茶饮）
推拿/按摩/穴位按压
运动/拉伸/八段锦
正念/冥想/呼吸练习
看书/听课自学
线上课程系统学习
给孩子（或家人）做健康餐/调理
其他:
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8. 以下调理方式，哪些会让你感到有压力或不太愿意做?（可多选）【多选题】
严格的饮食限制（如戒糖、戒小麦、戒奶制品）
每天打卡记录（如饮食、体重、舌苔）
自己做饭（没时间/不擅长）
购买营养素（担心副作用或不愿意花钱）
需要大量看书或学习（没精力）
需要频繁线上沟通或反馈
需要改变家人习惯（家人不配合）
其他:
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9. 你希望督导在哪些方面给你最直接的指引?（可多选）【多选题】
告诉我具体吃什么、怎么搭配（简单可执行）
帮我解读体检报告或身体信号
教我判断孩子或家人的问题轻重缓急
帮我制定可执行的日常调理方案（包括饮食、作息、营养素）
解答我随时冒出来的疑问
在我做不到的时候，不评判、只陪伴、给支持
给我心理上的支持和鼓励
其他:
第三部分:你的学习与行动基础
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10. 你之前是否了解过营养学或中医学的基础理念?
完全不了解
知道一点点（如听过“脾虚”“膳食纤维”等）
有一定基础（能看懂简单的舌苔、配料表）
系统学习过（有证书或参加过系统课程）
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11. 你是否希望督导给你提供营养素方案（如具体的品牌、剂量、服用时间）?
是，我非常需要明确的营养素方案
不一定，我想先了解原理再决定
否，我更倾向于用饮食和生活方式调理
不确定，看督导的建议
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14. 在沟通中，你更希望督导的风格是?
直接告诉我该怎么做（指令清晰）
和我一起分析，让我自己理解后再决定
先听我说，再给建议（温暖陪伴型）
其他:
第四部分:你希望解决的问题与期待
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15. 请详细描述你的健康困扰，包括体检报告、个人的情绪感受、身体状态、睡眠情况、食欲、大便情况等，越详细越好（例如:“每天早上起来舌苔很厚，口苦，中午吃完饭就犯困，下午三四点特别想吃甜食。睡不好等”）
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16. 你希望通过这次督导，最想解决的一个问题是什么?
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17. 你希望督导结束后，自己或家人有什么样的变化?（例如:“希望自己能早睡不熬夜，孩子过敏症状减轻，大便正常。”）
第五部分:沟通与时间安排
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18. 你能否接受腾讯会议的督导方式?
能
否
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19. 你预计每周可以投入多少时间在健康行动上（如做饭、运动、学习）?
几乎没时间
每周1-2小时
每周3-5小时
每周5小时以上
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20.你希望的督导时间是？
周一到周五中午12:30-1:30
周一到周五晚上9:00-10:00
周一到周五晚上9:30-10:30
其他时间，另外沟通
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21. 你还有什么想提前告诉督导的吗?（任何顾虑、担忧、或特别的请求都可以提出）
感谢你的坦诚！
我们会在督导前认真阅读你的回答，并在督导中与你一起探讨最适合你的调理路径。如果你有紧急情况或严重症状，请及时就医，我们的服务不能替代专业医疗诊断。
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