科室质控工作记录督导检查表

检查科室

检查日期

1 不良事件管理（检查要点：1.科室不良事件报告例数是否达标。2.科室是否有不良事件管理记录。
3.科室对不良事件是否进行讨论、分析和改进。）

2 病历质控（检查要点：1.科室是否定期进行运行病历质控并记录自查情况。2.科室质控病历数量是否符合要求（不低于10%或每医生至少1份）。3.科室病历质控自查能否发现问题。4.科室病历质控发现问题是否制定整改措施并落实。5.科室病历质控是否有成效。

3 死亡病例讨论制度（检查要点：1.科室死亡病例登记、死亡讨论记录是否有遗漏。2.是否分析不足、缺陷和提出改进措施。不同于病历中的死亡病例讨论记录，应针对性总结不足和改进措施。

4 疑难病例讨论制度（检查要点：1.疑难病例界定准确（科室建立本专业疑难病例范围）。
2.疑难病例讨论例数是否符合临床情况，是否有遗漏未讨论病例，比如非计划二次手术、异常高额住院费用病例等。）

5 抗菌药物分级管理制度（检查要点：科室有医师抗菌药物分级授权记录。）

6 危急值报告制度（检查要点：1.危急值记录本：危急值信息登记无遗漏。2.患者信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等关键要素可追溯，记录无漏项。）

7 手术分级管理制度（检查要点：1.科室内部有本专业手术分级目录，每年更新。2.科室内部有各级医师对应手术分级目录规定的手术权限即技术档案，并及时更新。3.特殊手术报医务部审批记录册。）

8 急危重患者抢救制度（检查要点：1.常备抢救器械和药品等，指定专人管理，保持固定位置，并有明显标记，定期检查维护并记录。2.定期抢救培训及演练，有记录。）

9 新技术和新项目准入制度（检查要点：建立新技术新项目台账；至少每6个月进行总结。）

10 首诊负责制度（检查要点：1.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，认真书写病历，未推诿病人。2.会诊、转科、转院流程执行到位。3.首诊医师下班前，详细交接患者病情，认真书写交接班记录。X4.对需紧急抢救病人，须先抢救，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。）

11 三级查房制度（检查要点：1.知晓三级医师负责制。2.科主任、主任医师（含副主任医师）每周至少查房 2 次。主治医师每周至少查房 3 次。住院医师每日至少查房2次。3.病情危重、不稳定患者，住院医师立即查看并处理，主治12h查看并提出诊疗措施，主任（副主任）医师24h内查看并提出诊治处理意见。4.术者必须在术前1天及术后24小时查看患者。5.值班医师每晚进行晚查房。6.科室各级医师人员档案（包括但不限于人员资质、三级医师的职责分工、抗菌药物权限、手术权限等）。）

12 值班与交接班制度（检查要点：1.科室有交接班登记本，记录详细、规范、完整，符合交接本填写要求。2.值班医师有值班资质。无执业资格、进修医师、实习医师不得独立值班。3.交接班记录需交班人员和接班人员共同签字（双签字）。4.四级手术的患者手术当日、危急重症患者：必须床旁交班，并记录在交接班记录中。5.交接班内容：新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情变化病人、其他需要提醒注意观察的病人。）

13 信息安全管理制度（检查要点1.信息安全管理措施落实。2.患者信息安全。3.无个人工号、key等借用。4.无泄漏患者隐私。5.无非法或违规使用办公设备和网络。

14 环境安全（检查要点：1.医疗用房内无非医疗相关物品，环境整洁无杂物，物品放置固定无隐患。2.诊疗检查床单位整洁无污渍，每日更换床单及枕套脚垫。3.缓冲门、安全门随时关闭。4.污物区整洁、有序、符合感控要求。5.分区救治。6.落实感控要求和规范。）

15 医保物价（1.医疗服务价格与收费合规，无违规定价和收费，无分解收费、串换收费等。2.医保合规与诊疗行为合规：无分解住院、无过度医疗、无低标入院等。3.DRG质控：病案首页与结算清单一致，主要诊断、主要手术/操作选择正确，入院情况选择正确。无高编高靠等。）

16 医护合作（检查要点：医护合作中发现的问题或隐患改进记录。）

17 科室质量管理（1.科室是否每月进行核心制度落实情况自查并有记录。2.科室核心制度自查能否发现问题。3.科室核心制度自查发现的问题能否制定整改计划并落实。4.科室整改效果是否评价，整改是否有成效。）

18 科室质量管理（检查要点：1.定期组织：每月至少1次。2.分析指标（医务、门办、医保、院感等月度反馈临床医疗质量安全运营指标数据）。3.各部门反馈问题的分析、改进、整改效果评价等记录。
4.特殊指标记录分析：住院超30天科室分析记录；患者出院后0-31天非预期再住院；手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室再次手术；ICD 低风险病种及DRG低风险病例患者住院死亡等。5.本专业质控指标分析改进记录。6.单病种、临床路径、合理诊疗、合理用药、临床用血、患者满意度与投诉、知情告知与沟通、应急预案与演练、设备管理、院感管理、传染病管理等。7.本科室特殊问题、突出问题等专项质控分析。）

19 科室质量管理（检查要点：1.科室质量安全管理小组成员、分工是否明确。2.有无年度工作计划、年度目标、质量安全管理具体指标。3.有无上一年度工作总结。4.法律法规、业务、临床思维、诊疗规范、质量管理工具等培训。5.利用质量管理工具进行质量改进，有典型质量改进案例，每年至少2例。）

20 其它问题（检查要点：上述内容中未提到但需要引起重视的问题或隐患。）