9.14马院一师一档健康信息统计表

请如实填写！
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1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
民族
*
4.
政治面貌
5.
职务
*
6.
本人联系电话
7.
校内住址（无住校的不用填写）
*
8.
籍贯
*
9.
家庭住址
*
10.
目前居住地是否和昨天相同
是
否
*
11.
今天的去向是三明市区（不在三明市区请注明市、县区，如莆田仙游）
是
否
*
12.
是否境外返乡
否
是
*
13.
居住地疫情分区分级情况
低风险
中风险
高风险
*
14.
本人是否途经疫情高风险地区
否
是（请在第20题注明详细情况）
*
15.
本人是否接触过疫情地区人员或新型肺炎病人
否
是（请在第20题注明详细情况）
*
16.
同居住的家人近14日以来是否途经疫情高风险地区
否
是（请在第20题注明详细情况）
*
17.
同居住的家人是否有身体健康的异常情况
否
是（请在第20题注明详细情况）
*
18.
是否与境外返乡人员接触
否
是（请在第20题注明详细情况）
*
19.
身体健康 情况（留置观察/居家隔离/不适症状：咳嗽、发烧、乏力/其他不适/健康））/每日体温
20.
(有到外地时需要填写) 返回三明时的交通方式（动车/客车/私家车/出租车等）要求填写出具体车次、行程安排
*
21.
其他需要报告事项
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22.
承诺遵守疫情防控相关规定，做好自我防护。
是
否
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