内江市东兴区人民医院健康管理科检前健康问卷调查表

       非常感谢您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防，我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的出生日期是：
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4.
民族:
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5.
文化程度:
研究生及以上
大学本科或专科
初中、高中、中专、技校
小学及以下
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6.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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7.
职业：
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
离退休人员
其他
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8.
家庭住址：
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9.
工作单位所在地：
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10.
近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？
很好
好
一般
不好
很不好
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11.
本人手术史：
无
有（请填写手术史名称）
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12.
输血史：
无
有
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13.
药物过敏史：
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14.
本人疾病史：
无
有（请注明已患疾病、时长、是否用药、是否按时用药、是否有家族史）
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15.
您吸烟吗？
吸烟
不吸烟但被动吸烟
不吸烟且没有被动吸烟
已戒烟
16.
现在/戒烟（6个月以前），您已经吸烟多少年？  每日平均多少支？（不吸烟跳过）
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17.
：您过去一年饮酒？
不饮酒
已戒酒
每月少于1次
每月1-10次
每月超10次
18.
您饮酒主要种类（不饮酒跳过）：
烈性酒
啤酒
葡萄酒、米酒或黄酒
其他
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19.
您的饮食习惯？
荤素均衡
荤食为主
素食为主
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20.
您的口味偏于：
多盐
多油
多糖
多辣
清淡
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21.
您每天夜间睡眠多少个小时？
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22.
您每天午睡多少分钟？
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23.
您的睡眠质量？
较好
一般
较差
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24.
若您是女性，请问您是否绝经？：【多选题】
是（请填写绝经年龄）
无
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25.
您最近7天内，有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？
无相关体力活动
1-2次/周
3-5次/周
＞5次/周
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26.
最近7天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？
无相关体力活动
1-2次/周
3-5次/周
＞5次/周
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27.
最近7天内，您有几天步行，且每一次至少10分钟？
没有步行
1-2次/周
3-5次/周
＞5次/周
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28.
最近7天内，工作日您有多久是久坐着的（平均每天多少小时）？
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