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体重管理导向型巨大儿高风险三期联动筛查
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本问卷为体重管理导向型巨大儿高风险孕期筛查与随访项目，旨在通过体重、血糖、维生素D、凝血及血脂等指标进行风险评估，提供科学孕期管理建议，保障母婴安全。本问卷不涉及胎儿性别鉴定，所有数据仅用于健康管理与科研，严格保密。填写内容仅为基本信息与检查结果，无创伤、无风险。您可自愿参与或随时退出，不影响正常产检。信息仅内部使用，绝不泄露给第三方。
*
1.
我已阅读并同意以上内容。
同意，自愿参与
不同意，不参与
*
2.
入组筛查
单胎
多胎妊娠
胎儿生长受限＜2500g
其他不适宜情况
*
3.
门诊号
*
4.
年龄
*
5.
联系电话
*
6.
建档医院
请选择
神木市医院
外院
*
7.
孕前身高（m）
*
8.
孕前体重（kg）
*
9.
孕前BMI
体重（kg）/身高（m）/身高（m）
*
10.
孕前BMI(选择)
＜18.5
18.5～23.9
24～27.9
≥28
*
11.
孕期总增重目标（kg）
*
12.
孕史G（次）
*
13.
产史P（次）
*
14.
既往剖宫产史（次）
0
1
2
3
*
15.
既往巨大儿分娩史（体重大于等于4000g）
无
有
*
16.
孕期是否长期吸入二手烟
是
否
不清楚
*
17.
既往糖尿病史
无
有
*
18.
糖尿病家族史
无
有
*
19.
您当前处于哪个阶段
孕20～24周
孕30～32周
孕36～37周
已分娩
第一期 孕20～24周 初筛（巨大儿高危初筛）
*
20.
当前孕周
*
21.
本次产检体重（kg）
*
22.
孕期累计增重（kg）
*
23.
周均增重（kg/周）
总增重
*
24.
本次血压（mmHg）
*
25.
身高
≥165cm
160～164cm
155～159cm
＜155cm
*
26.
孕次≥2次
是
否
*
27.
产次≥2次
是
否
28.
维生素D检测孕周（周）
29.
25-OH-VD（ng/mL）
*
30.
维生素D状态
缺乏＜20ng/mL
不足20～29ng/mL
充足≥30ng/mL
优秀≥50ng/mL
*
31.
OGTT
未做
正常
异常
*
32.
超声羊水
正常
过多
过少
*
33.
超声脐带
正常
异常
34.
D-二聚体结果（mg/L FEU）
35.
甘油三酯结果（mmol/L）
36.
本次筛查风险分层
询问医生后必须填
低风险
中风险
高风险
*
37.
体重管理建议
按目标控制
营养科随诊干预体重
*
38.
维生素D干预
800IU/日
400-600IU/日
400IU/日
*
39.
加强运动
是
否
*
40.
下一步建议
（询问医生）
预约OGTT
常规产检
2周后体重复测
第二期 孕30～32周 干预（巨大儿高危强化监测）
*
41.
目前孕周
*
42.
目前血压
*
43.
当前体重（kg）
*
44.
孕期累计增重（kg）
*
45.
周均增重（kg/周）
*
46.
周均增重是否达标
（询问医生）
达标
超标
*
47.
维生素D纠正情况
未纠正
已纠正为充足
*
48.
孕期过度增重
是
否
*
49.
妊娠期糖尿病
是
否
*
50.
空腹血糖（mmol/L）
*
51.
餐后2h血糖（mmol/L）
*
52.
D-二聚体复查结果（mg/L FEU）
*
53.
甘油三酯复查结果（mmol/L）
*
54.
水肿/血压异常
是
否
*
55.
羊水情况
正常
过多
过少
*
56.
保护性因素
瘢痕子宫
妊娠期高血压
羊水过少
脐带异常
维生素D充足
*
57.
超声羊水
正常
过多
过少
*
58.
超声脐带
正常
异常
*
59.
胎儿腹围（cm）
*
60.
风险分层
询问医生
低风险
中风险
高风险
*
61.
体重干预
询问医生
增重过快需控制
正常维持
*
62.
血糖干预
无需干预
需要干预
*
63.
维生素D
继续补充
维持摄入
*
64.
下一步计划
询问医生
每3周超声
每周测体重
加强产检
第三期 孕36～37周 复核（巨大儿终末风险评估）
*
65.
当前孕周
*
66.
当前血压
*
67.
孕期总增重（kg）
*
68.
总增重是否达标
询问医生
未超上限
超上限
*
69.
超声胎儿预估体重
70.
估重百分位
≤第90百分位
＞第90百分位
*
71.
妊娠期糖尿病
未控制
控制良好
*
72.
孕期过度增重
是
否
*
73.
羊水过多
是
否
*
74.
维生素D缺乏/不足未纠正
是
否
*
75.
身高≥165cm+孕前BMI≥28
是
否
*
76.
胎龄≥40周
是
否
*
77.
D-二聚体≥2.0mg/L
是
否
*
78.
甘油三酯≥2.8mmol/L
是
否
*
79.
宫高（cm）
*
80.
腹围（cm）
*
81.
宫高+腹围≥135cm
是
否
*
82.
宫高≥38cm
是
否
*
83.
B超胎头双顶径≥9.5cm
是
否
*
84.
妊娠延期≥7d
是
否
*
85.
孕期体重增加≥20kg
是
否
*
86.
胎儿腹围≥36cm
是
否
*
87.
胎儿腹围≥38cm
是
否
*
88.
保护性因素
【多选题】
瘢痕子宫
妊娠期高血压
羊水过少
脐带异常
维生素D充足
*
89.
水肿/血压异常
是
否
*
90.
血糖控制
良好
不佳
*
91.
最终风险分层
中风险
高风险
*
92.
分娩前体重管理
严格控重
常规管理
*
93.
分娩预案
询问医生
常规阴道分娩
试产严密监测
评估剖宫产
肩难产准备
*
94.
下一步建议
每周超声
每日血糖
预计分娩日期
分娩结局随访（巨大儿结局）
*
95.
实际分娩日期
*
96.
实际分娩孕周
*
97.
分娩方式
顺产
产钳
吸引助产
剖宫产
*
98.
新生儿出生体重（g）
*
99.
是否巨大儿（≥4000g）
是
否
*
100.
肩难产
无
有
*
101.
产后出血
无
有
*
102.
新生儿窒息
无
有
*
103.
新生儿低血糖
是
否
*
104.
母婴结局
良好
轻度并发症
重度并发症
随访总结
*
105.
体重管理依从性
好
一般
差
*
105.
维生素D干预效果
达标
未达标
*
105.
血糖控制效果
达标
未达标
*
105.
D-二聚体转归
改善
未改善
*
105.
甘油三酯转归
改善
未改善
*
105.
高危因素转归
改善
未改善
随访完成日期
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