禄丰市人民医院内一科出院患者对优质护理服务满意度调查
表
（2026年2月）

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1.
Q1.您是哪个病区的患者？
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2.
Q2.您的床号？
*
3.
Q3.您的性别？
男
女
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4.
Q4.您的居住地？【多选题】
金山镇
碧城镇
仁兴镇
勤丰镇
和平镇
妥安镇
黑井镇
高峰乡
中村乡
一平浪镇
彩云镇
土官镇
恐龙山镇
广通镇
其它（禄丰市外）
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5.
Q5.住院期间，您最满意的护士？【多选题】
杨琼兰
李忆秋
周忠萍
顾雯桦
杨丽梅
周志欢
刘正莲
张晓溪
唐萍
王梅
罗建梅
杨晓梅
李惠芹
白如雪
潘莹
王永菊
杨晓艳
李俊娴
段丽梅
何志萍
无
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6.
Q6.您对护士的操作技术是否感到满意？
5分 A、非常满意
4分 B、满意
3分 C、基本满意
2分 D、不满意
1分 E、非常不满意
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7.
Q7、您对护士的言行举止是否感到满意？
5分 A、非常满意
4分 B、满意
3分 C、基本满意
2分 D、不满意
1分 E、非常不满意
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8.
Q8、您对护士的服务态度是否感到满意？
A、非常满意
B、满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
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9.
Q9、您对护士的责任心是否感到满意？
A、非常满意
B、满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
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10.
Q10、您对护士长的管理是否感到满意？
5分 A、非常满意
4分 B、满意
3分 C、基本满意
2分 D、不满意
1分 E、非常不满意
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11.
Q11、护士对待探视亲友是否尊重？
A、非常尊重
B、比较尊重
C、比较不尊重
D、非常不尊重
E、我没有亲友探视
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12.
Q12.每次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的名称？
A、主动讲过
B、询问后讲
C、安全没有讲过
D、我不知道
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13.
Q13. 首次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的功能？
A、主动讲过
B、询问后讲
C、安全没有讲过
D、我不知道
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14.
Q14. 首次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的副作用？
A、主动讲过
B、询问后讲
C、安全没有讲过
D、我不知道
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15.
Q15. 出院时，医护人员是否告诉您出院后注意事项？
A、主动讲过
B、询问后讲
C、安全没有讲过
D、我不知道
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16.
Q16.出院时，责任护士是否告知您（或向您交代过）出院后疾病康复应注意的问题？
A、主动讲过
B、询问后讲
C、安全没有讲过
D、我不知道
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17.
Q17.住院期间，您最不满意的护士是（可填写多个名字）？【多选题】
杨琼兰
李忆秋
周忠萍
顾雯桦
杨丽梅
周志欢
刘正莲
张晓溪
唐萍
王梅
罗建梅
杨晓梅
李惠芹
白如雪
潘莹
王永菊
杨晓艳
李俊娴
何志萍
段丽梅
无
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18.
Q18.请您留下宝贵的意见和建议。
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19.
Q19.在您住院期间，护士是否向您收取过现金？
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