NTF001注射液-患者招募调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
请输入您或家属的联系方式：
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5.
您首次出现肌萎缩侧索硬化（ALS）症状的时间（具体年月，如2025年1月）
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6.
您首次诊断为肌萎缩侧索硬化（ALS）的时间（具体年月，如2025年1月）
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7.
您目前主要的疾病症状（可多选）【多选题】
肢体无力
吞咽困难
语言困难
呼吸困难
其他
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8.
您目前的治疗方案【多选题】
利鲁唑
依达拉奉
托夫生
其他
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9.
您是否做过ALS基因检测
是（检测结果为）
否
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10.
您是否合并其他疾病（如肝肾功能异常、感染性疾病、凝血异常、心血管疾病等）
是（请补充）
否
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11.
您是否愿意来上海进一步评估
是
否
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12.
您是否愿意接受腰椎穿刺/鞘内注射治疗
是
否
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13.
您是否愿意接受长期随访
是
否
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14.
您的住址（具体到地级市）
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