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早孕关爱中心门诊手术室问卷调查表
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1.
您手术预约等待时间 天
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（从您来院时间开始计算，结束时间为预计手术后离院时间）
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3.
手术预约时，医护人员是否已明确告知您手术的各项内容?
明确且精准
大致明确
模糊告知
未告知
违法确定
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4.
预约手术后，您是否按医嘱进行术前准备（如饮食、作息、药物等）？
严格执行
基本执行
偶尔疏忽
未执行
无需特殊准备
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5.
您是否知晓手术的相关风险？
完全知晓
较知晓
一般
较不知晓
完全不知晓
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6.
你期望的随访时间是？
术后1个月
术后3个月
术后6个月
有需求随时联系
无需主动随访
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7.
在未接受咨询前，您是否了解高效避孕方法
非常了解
较了解
一般
较不了解
非常不了解
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8.
您对手术就诊环节的服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
9.
您对早孕关爱中心与门诊手术室就诊转介是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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10.
您是否知晓人流术后休息、饮食、活动、个人卫生及阴道出血观察等相关健康管理要点？
完全知晓
较知晓
一般
较不知晓
完全不知晓
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11.
接受咨询后您对术后避孕知识的知晓程度
完全知晓
较知晓
一般
较不知晓
完全不知晓
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12.
您对术后有效避孕措施的掌握程度
完全知晓
较知晓
一般
较不知晓
完全不知晓
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13.
术前有哪部分内容是早孕咨询师未提及/就诊本人想要知晓的？
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14.
为提升服务质量，基于您本次就诊体验，请您对早孕关爱中心/门诊手术室就诊服务提出宝贵的建议或意见？
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15.
您是否知晓术前禁食、禁清水，进手术室前需摘掉所有金属饰品，剪掉长指甲、卸掉甲油，美甲。
是
否
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