西部留守儿童身份认同问题的调查问卷

第一部分:基本信息

1.您的年龄是

6岁以下

6-12岁

12-15

15-16

2.您的性别:

男

女

3.您目前就读年级?

小学以下

小学

初中

高中

4.您的父母是否外出务工?

是，父亲外出

是，母亲外出

是，父母均外出

否，父母均未外出

5. 父（母）首次外出务工至今多久了?

不到1年

1-3年

3-5年

5年以上

6.您通常多长时间和父母联系一次?

几乎每天

每周几次

每月几次

每季度几次

7.您平时主要和谁一起生活?

未外出父/母

祖父母/外祖父母

兄弟姐妹

其他

第二部分：身份认同现状

（一）自我认同

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
8.我有自己独特的个性和特点，与他人不同
8.我有自己独特的个性和特点，与他人不同
9.我清楚自己的优点和缺点，接受真实的自己
9.我清楚自己的优点和缺点，接受真实的自己
10.我感到自己有不同的面孔，在不同人面前表现不一样
10.我感到自己有不同的面孔，在不同人面前表现不一样
11.遇到挫折时，我相信自己有能力应对
11.遇到挫折时，我相信自己有能力应对
12.我对未来的自己有清晰的设想
12.我对未来的自己有清晰的设想
13.我接纳自己作为留守儿童的身份，不因此感到自卑
13.我接纳自己作为留守儿童的身份，不因此感到自卑
14.我觉得与其他非留守儿童相比，我有独特的成长体验
14.我觉得与其他非留守儿童相比，我有独特的成长体验

（二）社会认同

（1）家庭层面

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
15.我感到自己是家（族）中不可或缺的一份子
15.我感到自己是家（族）中不可或缺的一份子
16.我能够与家人（父母/监护人/亲属等）建立亲密信任的关系
16.我能够与家人（父母/监护人/亲属等）建立亲密信任的关系
17.我愿意帮家庭出一份力，并为此感到有价值
17.我愿意帮家庭出一份力，并为此感到有价值

（2）同辈群体层面

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
18.和朋友在一起时我感到被接纳和理解
18.和朋友在一起时我感到被接纳和理解
19.在朋友群体中，我感到自己是有用的、被需要的
19.在朋友群体中，我感到自己是有用的、被需要的

（3）学校层面

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
20.我感到自己是学校/班级中不可或缺的一员
20.我感到自己是学校/班级中不可或缺的一员
21.我和老师、同学之间经常交流学习、生活中的事情
21.我和老师、同学之间经常交流学习、生活中的事情
22.在学校活动中，我清楚自己能做什么、该做什么
22.在学校活动中，我清楚自己能做什么、该做什么

（4）网络社群层面

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
26.我能够熟练使用互联网
26.我能够熟练使用互联网

24.我经常使用的网络应用类型包括【多选题】

学习工具类（网课、学习APP等）

通讯社交类（微信、QQ等）

娱乐游戏类（网络游戏、短视频等）

生活服务类（购物、外卖、导航等）

信息获取类（新闻、百度百科等）

其他:

在使用这些应用的过程中，

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
26.我感到自己是群体中的一员
26.我感到自己是群体中的一员
27.在网络群体中，我感到被理解、被接纳，拥有归属感
27.在网络群体中，我感到被理解、被接纳，拥有归属感
28.在网络群体中，我能够发挥作用，对群体有所贡献
28.在网络群体中，我能够发挥作用，对群体有所贡献

（5）家乡/务工地层面

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
29.我喜欢现在生活的家乡
29.我喜欢现在生活的家乡
30.参加家乡的活动让我有归属感
30.参加家乡的活动让我有归属感
31.我对父母工作的城市有亲近感
31.我对父母工作的城市有亲近感
32.我希望以后去父母工作的城市生活
32.我希望以后去父母工作的城市生活
33. 我觉得自己既不完全属于家乡，也不完全属于父母务工城市
33. 我觉得自己既不完全属于家乡，也不完全属于父母务工城市

(6) 社会责任层面

34.同村/社区有没有爸妈不在家，却经常帮家人、邻里干农活、做家务的儿童?

从未听过

听说过，但不清楚

见过，但不清楚

身边就有，比较熟悉

35.对于这种情况，我觉得

既能帮家里，自己也学会了做事

主要是能帮家里，自己能不能学到不太重要

主要是能让自己学会做事，能不能帮到家里不太重要

既帮不到家里，对自己也没什么用

36.本区/县内有没有经常参加爱心志愿服务(如敬老服务、讲解家乡等)的儿童?

从未听过

听说过，但不清楚

见过，但不清楚

身边就有，相对了解

37.对于这种行为，我认为

既能帮助家乡，也能让自己得到锻炼

主要是能帮助家乡，能不能锻炼自己不太重要

主要是能锻炼自己，能不能帮到家乡不太重要

既帮不到家乡，对自己也没什么用

38.有没有在网络或电视上看过一些参与公益捐书捐衣活动、帮助他人的儿童?

从未听过

听说过，但记不清了

浏览过，但没仔细看

看过，印象深刻

39.对于这种行为，我认为

既能帮助需要帮助的人，自己也会感到开心

主要是能帮助别人，自己开不开心不太敏感

主要是自己会感到开心，能不能真的帮到别人不太重要

既帮不到别人多少，对自己也没多大意义

第三部分：潜在资源情况

（一）人力资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
40.除父母外，身边有可以在紧急情况下求助的人
40.除父母外，身边有可以在紧急情况下求助的人
41.我有可以无话不谈、互相支持的知心朋友
41.我有可以无话不谈、互相支持的知心朋友
42.我曾经寻求过他人的帮助并得到了回应和支持
42.我曾经寻求过他人的帮助并得到了回应和支持

（二）物力资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
43.我有独立的学习空间以及必要的学习用品
43.我有独立的学习空间以及必要的学习用品
44.我的居住环境安全、整洁，有利于学习和生活
44.我的居住环境安全、整洁，有利于学习和生活
45.我了解并且能够方便地使用本地社区公共设施（如图书室、活动室等）
45.我了解并且能够方便地使用本地社区公共设施（如图书室、活动室等）

（三）财力资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
46.我每月生活费基本够用，能够满足物质需求
46.我每月生活费基本够用，能够满足物质需求
47.我曾申请或获得过政府、学校、社会组织的经济帮助（如助学金）
47.我曾申请或获得过政府、学校、社会组织的经济帮助（如助学金）

（四）组织资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
48.学校有专门帮助留守学生的老师或活动
48.学校有专门帮助留守学生的老师或活动
49.我能方便地申请并获得政府针对西部留守儿童的政策帮扶
49.我能方便地申请并获得政府针对西部留守儿童的政策帮扶
50.我接触过社会组织提供的具体留守儿童服务项目
50.我接触过社会组织提供的具体留守儿童服务项目

（五）文化资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
51.我了解家乡的历史文化、风俗传统，能向他人介绍
51.我了解家乡的历史文化、风俗传统，能向他人介绍
52.我经常有机会参加家乡的传统节日、民俗活动或文化讲座等
52.我经常有机会参加家乡的传统节日、民俗活动或文化讲座等

（六）互联网资源

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
53.我有可以上网的设备和网络条件
53.我有可以上网的设备和网络条件
54.互联网资源让我更加明确“我是谁”“我属于哪”
54.互联网资源让我更加明确“我是谁”“我属于哪”

55.这种明确主要来源于【多选题】

借助平台表达想法，更清楚自我特点

掌握新知识、新技能，对自己更有信心

了解更多可能性，更清楚想成为什么样的人

方便线上互动，更清楚他人眼中的我

找到有共同兴趣的圈子，获得群体归属感

透过网络了解家乡，强化对家乡的归属感

通过网络关注社会，增强自身的社会责任感

其他: