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【简洁版】男性基线调查问卷
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欢迎您参加本研究！我们会通过电子问卷调查了解您的一些信息，感谢您的配合！
信息填写
姓名
姓名
手机号
手机号
身份证号
身份证号
备孕（怀孕）等情况
1 夫妻是否两地分居
一直住在一起
偶尔出差时分居
经常因为各种原因分居
大部分时间分居
2 您是否有性生活？
是
否
3 您是否因不孕接受过治疗？
是
否
4 到目前为止，您备孕时间是多少
请选择
不到1年
1年
2年
3年
4年
5年
5年以上
4.1 超过5年备孕时间，填写备孕年限
基本信息
1 年龄
请选择
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2. 民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
3. 受教育程度
请选择
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
4. 在本次采集精液样本前，禁欲天数为______天
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
5. 目前，您的婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离异/分居
其他（如再婚等）
6. 是否已有自己的孩子？
否
是，____个孩子
*
请根据您近3个月情况，回答下列问题：
吸烟
1. 您
最近 3 个月
是否吸烟？
吸烟
以前吸烟，现在不吸烟
从来都不吸烟 跳转至被动吸烟情况
饮酒
1. 在
过去的3个月
，您经常饮酒吗?
每周都饮酒
以前饮酒但现在已戒酒
偶尔饮酒但少于每周一次
从不
饮茶
1.
近3个月
，您喝茶吗？(每周至少喝一次茶)
是
否
用水情况
1 您家庭的
日常用水
来源(可多选)：
【多选题】
自来水
自来水加上净化装置
井水
泉水
湖泊河流水
其他
2 您家庭的
日常饮水
来源(可多选)：
【多选题】
自来水
自来水加上净化装置
桶装水(纯净水或矿泉水)
井水
泉水
湖泊河流水
其他
3 您最近 3 个月,每天的饮水量（仅指经自来水来源的）为_____________ml（杯子体积×杯数）（供参考体积：瓶装矿泉水约 500ml，一次性杯子：150ml，易拉罐：350ml）
居住地
1. 现居地
城镇
农村
电磁辐射
1.
居住地附近
是否有电磁辐射设备(如变电站高压线等)?
是
否
收入与工作情况
1. 您的家庭
每月
总收入是：所有家庭成员(独自成家)收入总和(包括工资、奖金、股票等)
≤3000 元
3001-6000 元
6001-10000 元
10001-20000 元
≥20000 元
2.
近3个月
，您所从事的工作：_____________________(可参考以下内容) (单选)
农业/林业/牧业/渔业 (如农民、猎人、牧民、渔民等)
生产/运输/设备操作人员(如司机、操作工、电焊工等)
服务业人员(如厨师、服务员、理发员、售货员、洗衣工、网店店主等)
办公室人员(如秘书、银行职员、办事员等)
专业技术人员 (如医生、教师、律师、建筑师、编辑、运动员等)
管理人员(如政府官员、厂长、经理、行政干部等)
疾病史
1 常见慢性病
【多选题】
无
高血压
高血脂
精神类疾病
心脏病
2 内分泌疾病史
【多选题】
无
垂体功能减退症
甲状腺疾病
肾上腺皮质疾病
骨质疏松
糖尿病
痛风
3 外科手术史
【多选题】
无
输精管结扎术
疝修复术
腹股沟疝手术
膀胱颈手术
骨盆区外科手术
睾丸活检
4 最近一年以来是否得过牙龈炎或者牙周炎
是
否
5 泌尿生殖系统感染史
【多选题】
无
腮腺炎(近一年)
前列腺炎
睾丸炎
附睾炎
精囊炎
6 睾丸损伤疾病史
【多选题】
无
损伤
扭转
7 您是否有生殖系统疾病史？
【多选题】
均无
腮腺炎
前列腺炎
睾丸炎
附睾炎
精囊炎
输精管炎
精索静脉曲张
其他
8 其他疾病史
【多选题】
无
性病感染史
精索静脉曲张治疗史
睾丸下降不全史
家族遗传病史
其他1
其他2
其他3
9 您的直系亲属（包括父亲、母亲，祖父母等）是否曾经被医生诊断患有以下疾病?
【多选题】
均无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
甲状腺疾病
肿瘤
其他
10 您最近三个月是否服用过以下药物：
【多选题】
均无
生精药物
抗生素（阿莫西林、头孢、红霉素、七大霉素等）
中药
感冒药
东维力口服液
其他药物
11 您最近3个月是否服用任何保健品
【多选题】
均无
复方氨基酸胶囊
复合维生素（如爱乐维）
维生素D补充剂（如钙尔奇）
助孕宝/妥孕
维生素E补充剂（如来益）
叶酸
其他
测量信息
1. 您刚才抽血是否空腹（定义为距离上一次用餐至少 8 小时）？
是
否；如未空腹，则距离上一次用餐时间有________小时？
2. 身高：_______cm（保留1位小数）
3. 体重：_______kg（保留1位小数）
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