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冠县冠星小学学生心理健康调查问卷
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各位家长朋友： 您好！我们正在进行小学生心理健康状况的调查，以此想了解小学生心理健康的基本情况及其对小学生个人发展的影响，为小学生心理健康和其关心恢复提出解释和建议。 请您能在百忙之中抽出一些时间来填写这份调查表。填写时根据您自身的实际情况在合适的答案号码上画圈或在空白处填写即可。
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1、姓名
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2、年级与班级（例如：一年级一班）
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3、年龄
6—8岁
9—12
13—15
其它
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4、性别
男
女
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5、你上学读书是为了( )
A、没有知识不能生存
B、替老师学习
C、替父母学习
D、读书后 赚大钱
F、同学间好玩
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6、课堂上老师提问( )
A、马上回答
B、想一会再回答
C、等别人答
D、老师抽问才答，一般不回答
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7、老师布置的作业( )
A、认真完成
B、完成一些
C、不完成
D、边做边玩
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8、期末考试时( )
A、心情紧张
B、有点紧张
C、无所谓
D、有信心，不紧张
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9、爸爸妈妈回家晚了感到不安。( )
A、是
B、不是
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10、看电视遇到伤心或感人处时( )
A、跟着流泪
B、没有眼泪
C、那是假的
D、非常激动
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11、和同学在一起，你感到( )
A、快乐
B、 一般
C、不合群
D、孤独
E、自卑
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12、见了认识的长辈( )
A、主动热情招呼
B、不好意思
C、躲起来
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13、家里来了陌生客人：( )
A、喜欢
B、主动招呼
C、不理睬
D、怯生
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14、与新朋友在一起( )
A、主动邀请一起玩
B、不好意思接近
C、只顾自己玩
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15、受到委屈时( )
A、为自己辩解
B、与人争吵
C、独自生闷
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16、你心中的秘密最想告诉( )
A、老师
B、家长
C、好朋友
D、谁也不说
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17、当别人不小心踩了你一脚时( )
A、原谅
B、要求对方道歉
C、骂对方
D、反踩他一脚
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18、学校做清洁时( )
A、认真做
B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩
D、不做要受罚，只好做
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19、对小动物，你( )
A、喜欢
B、不伤害
C、捉弄
D、喜欢弄死
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20、对学校的纪律和常规要求( )
A、自觉遵守
B、老师来就遵守
C、有时违犯
D、经常违犯
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21、竞选干部时( )
A、我能行 努力争取
B、当干部要多做事
C、无所谓
D、不愿当
E、我不行
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22、遇到以下情况你是这样想的或这样做的？
【多选题】
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。
B、放学了，教室灯亮着，不关我的事。
C、自来水没关，虽然不是我开的，但是我主动关上了。
D、楼道里有同学摔倒了，我把他小心扶起来。
E、遇到不认识的老师，不是教我的，从不问好。
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23、你到学校的心情是( )
A、愉快
B、一般
C、有时烦
D、不愉快
评价对象得分
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