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2025年秋季文山小学四、五年级学生心理健康普查问卷
录音中...
尊敬的家长、同学
：
您好！
为掌握我校学生心理健康水平，及早发现存在的心理问题，及时给予心理援助，帮助同学们健康成长，学校决定开展2025年秋季学生心理健康普查工作。在本次普查工作中，
学生的所有信息将会被严格保密
，仅用于
了解我校学生的心理特点，为更好地为学生开展心理健康教育与服务工作提供科学依据。
愿我们共同携手，做好心理防护。谢谢您的配合！
文山小学心理健康普查工作小组
2025年9月
注：此问卷只可填写一次，请认真对待！
*
1.姓名：
*
2.性别
男
女
*
3.年级
四年级
五年级
*
4.班级
1班
2班
3班
4班
*
家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
*
是否为留守儿童?（指父母长期在外地工作或其他原因导致长时间独自在家）
A. 是
B. 不是
*
是否为独生子女
是
否
*
主要抚养人
父母
外/祖父母
其他家属
*
孩子现在的生活中是否存在家庭困难的状况?（如家庭经济困难等）
A. 是
B. 不是
*
孩子在学习中是否遇到困难?（如阅读障碍、有过留级或重读经历等）
A. 是
B. 否
*
孩子是否被身体方面的不适或疾病长期困扰?
A. 是，请注明 _________________ *
*
B. 否
*
孩子曾在医院精神或心理门诊确诊过吗?（如选是，请注明具体诊断结果，如发育迟缓、注意力不集中等）
A. 是，请注明 _________________ *
*
B. 否
*
孩子和父母的关系如何
非常融洽
比较融洽，偶尔吵架，但很快能缓和
矛盾多，关系紧张
请家长帮忙阅读题目，
由学生做出回答
。在回答问卷时
请不要与任何人讨论
，如您不能确定该如何回答问题，请尽量给出
您认为的最贴切回答
。
【所有选项没有对错之分，本次问卷调查不会泄露您的个人信息，请放心填写，谢谢您的配合！】
*
9.请根据您最近一月的实际情况，在“是／否”选项上打“√”。
是
否
1.你是否经常头痛？
1.你是否经常头痛？
2.你是否食欲差？
2.你是否食欲差？
3.你是否睡眠差？
3.你是否睡眠差？
4.你是否易受惊吓？
4.你是否易受惊吓？
5.你是否手抖？
5.你是否手抖？
*
10.请根据您最近一月的实际情况，在“是／否”选项上打“√”。
是
否
6.你是否感觉不安、紧张或担忧？
6.你是否感觉不安、紧张或担忧？
7.你是否消化不良？
7.你是否消化不良？
8.你是否思维不清晰？
8.你是否思维不清晰？
9.你是否感觉不快乐？
9.你是否感觉不快乐？
10.你是否比原来哭得多？
10.你是否比原来哭得多？
*
11.请根据您最近一月的实际情况，在“是／否”选项上打“√”。
是
否
11.你是否发现很难从日常活动中得到乐趣？
11.你是否发现很难从日常活动中得到乐趣？
12.你是否发现自己很难做决定？
12.你是否发现自己很难做决定？
13.日常学习是否令你感到痛苦？
13.日常学习是否令你感到痛苦？
14.你在生活中是否不能起到应起的作用？
14.你在生活中是否不能起到应起的作用？
15.你是否丧失了对事物的兴趣？
15.你是否丧失了对事物的兴趣？
*
12.请根据您最近一月的实际情况，在“是／否”选项上打“√”。
是
否
16.你是否感到自己是个无价值的人？
16.你是否感到自己是个无价值的人？
17.你头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
17.你头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
18.你是否什么时候都感到累？
18.你是否什么时候都感到累？
19.你是否感到胃部不适？
19.你是否感到胃部不适？
20.你是否容易疲劳？
20.你是否容易疲劳？
*
13.以下是你与父亲相处时的行为或感受，请仔细阅读每个题目的内容，选择与实际情况相符合的选项。
完全不符合
有些不符合
一般
有些符合
非常符合
我和父亲交谈的时候开放自如。
我和父亲交谈的时候开放自如。
当我向父亲表达情感时，我感觉舒服自如。
当我向父亲表达情感时，我感觉舒服自如。
当我要和父亲谈话时，父亲非常愿意交流。
当我要和父亲谈话时，父亲非常愿意交流。
父亲经常对我表达感情或喜爱。
父亲经常对我表达感情或喜爱。
父亲非常了解我真正喜欢的东西。
父亲非常了解我真正喜欢的东西。
如果遇到困难，我非常有信心父亲会给予我帮助。
如果遇到困难，我非常有信心父亲会给予我帮助。
当我向父亲要钱时，我的感觉是舒服的。
当我向父亲要钱时，我的感觉是舒服的。
父亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
父亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
我感觉自己和父亲的亲密程度非常高。
我感觉自己和父亲的亲密程度非常高。
*
14.以下是你与母亲相处时的行为或感受，请仔细阅读每个题目的内容，选择与实际情况相符合的选项。
完全不符合
有些不符合
一般
有些符合
非常符合
我和母亲交谈的时候开放自如。
我和母亲交谈的时候开放自如。
当我向母亲表达情感时，我感觉舒服自如。
当我向母亲表达情感时，我感觉舒服自如。
当我要和母亲谈话时，父亲非常愿意交流。
当我要和母亲谈话时，父亲非常愿意交流。
母亲经常对我表达感情或喜爱。
母亲经常对我表达感情或喜爱。
母亲非常了解我真正喜欢的东西。
母亲非常了解我真正喜欢的东西。
如果遇到困难，我非常有信心母亲会给予我帮助。
如果遇到困难，我非常有信心母亲会给予我帮助。
当我向母亲要钱时，我的感觉是舒服的。
当我向母亲要钱时，我的感觉是舒服的。
母亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
母亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
我感觉自己和母亲的亲密程度非常高。
我感觉自己和母亲的亲密程度非常高。
以上就是我们本次小学生心理健康问卷调查的全部内容，谢谢您的填写！
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再次确认学生姓名为：
*
学生年级
四年级
五年级
*
学生班级
(1)班
(2)班
(3)班
(4)班
*
孩子目前有什么需要学校帮助的吗?
A.有，请具体描述 _________________ *
B. 暂时没有
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