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心律失常患者社会支持与服药依从性的相关性研究
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患者您好，本问卷旨在调查您的社会支持和服药依从性的情况。请您一定要真实，完整的回答所有问题，以帮我们获得最精确的数据。本调查问卷中所包含的所有私人信息将受到严格保密，请您放心作答
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1.
性别
男
女
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2.
民族
汉族
其它
*
3.
您的学历
初中及以下
高中/中专
大学专科/本科及以上
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4.
婚姻状况
已婚
其它
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5.
居住状况
独居
与家人同住
养老院
*
6.
您的平均月收入
≤3000
3000-6000
6000-9000
≥9000
*
7.
年龄
*
8.
您是否有时忘记服药?
是
否
*
9.
在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
是
否
*
10.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量?
是
否
*
11.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
12.
昨天您服用药物了吗?
是
否
*
13.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?
是
否
*
14.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是
否
*
15.
您觉得要记起按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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16.
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
极不同意
极同意
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7
*
17.
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
极不同意
极同意
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18.
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
极同意
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19.
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
极同意
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20.
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
极不同意
极同意
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21.
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
极同意
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22.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
极同意
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23.
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
极同意
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24.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
极同意
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25.
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事)关心着我的感情
极不同意
极同意
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26.
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
极不同意
极同意
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27.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
极同意
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