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结石患者术后自我管理能力调查问卷
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您好！这是一份关于结石患者术后自我管理能力的调查问卷。您的回答对我们了解您的康复情况和提供更好的医疗指导非常重要。请根据您的实际情况填写，感谢您的配合！
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1.
医院信息
医院：
医院：
科室：
科室：
*
2.
日期
第一部分：基本信息（病人填）
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
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5.
文化程度
小学及以下
初中/高中
大专及以上
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6.
婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
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7.
家庭月收入
<3000元
3000-5000元
>5000元
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8.
这是您第几次得结石
第1次
第2次及以上
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9.
手术后多久了
≤3个月
3-6个月
>6个月
*
10.
目前是否留置双J管
是
否
第二部分：自我管理能力
请根据过去一个月的情况作答
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11.
自我管理行为
从不
很少
有时
经常
总是
我每天喝水达到2000ml以上
我每天喝水达到2000ml以上
我会均匀分配全天饮水量
我会均匀分配全天饮水量
我睡前会适量喝水
我睡前会适量喝水
我控制高盐食物（咸菜、腊肉）
我控制高盐食物（咸菜、腊肉）
我控制高蛋白食物（肉、海鲜）
我控制高蛋白食物（肉、海鲜）
我控制高嘌呤食物（内脏、浓汤）
我控制高嘌呤食物（内脏、浓汤）
我按医嘱服药
我按医嘱服药
我每周适度运动3-5次
我每周适度运动3-5次
我观察尿液颜色是否正常
我观察尿液颜色是否正常
我留意是否有腰腹疼痛
我留意是否有腰腹疼痛
我知道出现什么情况要就医
我知道出现什么情况要就医
我按时到医院复查
我按时到医院复查
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12.
年龄
30岁以下
1.30岁以下
30岁-60岁
2.30-60 岁之间
60以上
3.60岁以上
评价对象得分
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