湖北省农村居民新型农村合作医疗购买意愿调查问卷

尊敬的先生/女士:

       您好!

       我是一名大学本科生,感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本次调查的目的是研究农村居民购买新型农村合作医疗(现在合并为城乡居民基本医疗保险)的意愿,以便为当地医保工作的完善与发展提供建议。本问卷所有内容仅用于学术研究,对您的回答将严格保密,请您根据自己的实际情况认真填写。最后,再次衷心感谢您的合作与帮助!

【填写说明】 新型农村合作医疗现在已经并入城乡居民基本医疗保险,但农村居民对于新农合名称更熟悉,所以本问卷运用新农合进行调查。

起付线您支付的医疗费超过起付线,医保才开始报销的。

封顶线医保报销的上线,超过封顶线医保不再报销。

一、基本信息

*
1.您的性别(单选题)
A 男
B 女
*
2.您的年龄(单选题)
A 18岁以下
B 18-35岁
C 36-45岁
D 46-65岁
E 65岁以上
*
3.您的文化程度(单选题)
A 初中及以下
B 高中,中专或技校
C 大专
D 本科及以上
E 研究生及以上
*
3.您的文化程度(单选题)
A 初中及以下
B 高中,中专或技校
C 大专
D 本科及以上
E 研究生及以上
4.您家有:口人 
有小孩(12岁以下):
老人(60岁以上):
*
请输入数字
*
5.您的身体状况(单选题)
A 健康
B 良好
C 一般
D 较差
E 差
*
6.您家人的身体状况(单选题)
A 健康
B 良好
C 一般
D 较差
E 差
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