浙江省老年人家庭养老现状及需求调查问卷
问卷说明
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解老年人的生活状况和养老需求，我们正在进行一项关于“家庭养老现状及需求”的调查研究。您的回答对我们的研究提供重要参考。问卷内容严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
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浙江省老年人家庭养老现状及需求调查问卷
录音中...
一、基本信息
*
1.
您的性别？
A.男
B.女
*
2.
您的年龄？
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
*
3.
您 的文化程度？
A.文盲及半文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专/技校
E.大专及以上
*
4.
您目前的婚姻状况？
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
*
5.
您目前的居住状况？
A.独自居住
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.养老机构
二、经济收入与家庭收支
*
6.
您目前的月平均收入是多少？
A.0~500元
B.501~1000元
C.1001~2000元
D.2001~4000元
E.4001~6000元
F.6001元~8000元
G.8001元以上
*
7.
您的收入来源主要有哪些？(可多选）
【
最少
选择1项】
A.离/退休金
B.政府救济（如低保、五保等）
C.劳动所得（自己或配偶）
D.子女给的养老费
E.以前的积蓄
F.村集体分红
G.其他（请注明）
*
*
8.
您的家庭月均收入是多少？
A.0~3000元
B.3001~6000元
C.6001~9000元
D.9001~12000元
E.12001~15000元
F.15001元以上
*
9.
您 家庭的主要收入来源有哪些？（可多选）
【
最少
选择1项】
A.务农
B.务工
C.个体经营
D.养老保险金
E.政府救济
F.村集体分红
G.其他（请注明）
*
*
10.
您的家庭月均支出主要用于哪些方面？（可多选）
【
最少
选择1项】
A.食品
B.医疗保健
C.日常用品
D.子女教育
E.房屋贷款/租金
F.其他（请注明）
*
*
11.
您家庭的经济状况是否能够满足您的生活需求？
A.非常宽裕
B.比较宽裕
C.基本够用
D.比较困难
F.非常困难
三、健康状况与生活自理能力
*
12.
您目前的健康状况如何？
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.较差
E.非常差
*
13.
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
【
最少
选择1项】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.关节炎
E.失智症
F.其他（请注明）
*
G.没有慢性病
*
14.
您在日常生活中是否需要他人帮助完成以下活动？（可多选）
【
最少
选择1项】
A.吃饭
B.穿衣
C.如厕
D.洗澡
E.室内走动
F.不需要帮助
*
15.
您最近半年是否到医院看过病？
A.是
B.否
*
16.
您是否参加过以下保险？（可多选）
【
最少
选择1项】
A.城乡居民基本医疗保险
B.城镇职工基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.长期护理保险
E.没有参加任何保险
四、养老方式意向与选择原因
*
17.
您目前的养老方式是什么？
A家庭成员照护
B养老机构照护
C社区养老服务
D独自生活
*
18.
如果可以选择，您最希望的养老方式是什么？
A家庭成员照护
B养老机构照护
C社区养老服务
D其他（请注明）
*
*
19.
您选择上述养老方式的主要原原因是什么？（可多选）
【
最少
选择1项】
A经济条件
B健康状况
家庭支持
个人偏好
社会资源
其他（请注明）
*
*
20.
您是否愿意入住养老机构？
A是
B否
C看情况
*
21.
如果您愿意入住养老机构，您每月能承受的最高费用是多少？
A1000元以下
B1000~2000元
C2001~3000元
D3001~4000元
E4001~5000元
F5001元以上
五、政策与社会支持
*
22.
您是否了解以下政策？（可多选）
【
最少
选择1项】
A高龄津贴
B经济困难失能老年人护理补贴
C长期护理保险
D农村计划生育家庭奖励扶助金
E都不了解
*
23.
您是否享受过以上政策？（可多选）
【
最少
选择1项】
A高龄津贴
B经济困难失能老年人护理补贴
C长期护理保险
D农村计划生育家庭奖励扶助金
E没有享受过任何政策
*
24.
您认为村庄/社区是否有必要开展与老年人相关的政策宣传活动？
A非常必要
B比较必要
C一般
D不太必要
E不必要
六、家庭支持
*
25.
在照护过程中，您的家庭采取的主要措施是？（可多选）
【
最少
选择1项】
A经济支持
B直接照顾
C情感支持
D寻求外部成员代为照顾
E其他（请注明）
*
*
26.
您认为家庭在养老中的作用如何？
A作用很大
B作用较大
C一般
D作用较小
E作用很小
*
27.
您是否知道《老年人权益保障法》？
A是
B否
*
28.
您认为您的合法权益是否得到了应有的保障？
A是
B否
*
29.
您目前面临的最大困难是什么？
需要哪些方面的帮助？
或者说您认为您的什么问题解决了，您的养老生活是非常幸福的了？
七、开放性问题
30.
您对家庭养老有哪些建议或期望？
*
31.
调查员姓名：
32.
联系电话：
33.
调查时间：
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