老年人社会参与调查问卷

5 人口类别

常住

流动（标准为户籍地是否在此地）

6 文化程度

7 婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

8 您的月收入元*

9 您的经济收入来源（可多选）【多选题】

10 谁与您同住【多选题】

11 您的家庭年总收入情况与周围人相比怎么样

12 您退休前职业

13 您目前的就业状态

①就业，职业为

②未就业

14 您有以下哪种类型的养老保险（可多选）【多选题】

①无养老保险

②基本养老保险（职工/城乡居民/灵活就业人员）

③企业/职业年金（补充养老保险）

④商业养老保险/个人养老金账户

⑤其他

15 您有以下哪种类型的医疗保险（可多选）【多选题】

16 您是否由医生确诊以下慢性疾病（可多选）【多选题】

17 您认为您的个人健康状况

18 需要就医时，您的首选医疗机构是

19 过去一个月您是否患病（包括新发病和慢性病突发）

①是，患___________________病

②否（跳转到21题）

20 生病后是否去过医疗卫生机构

a.基层医疗卫生机构，自费:________元/总费用________元

b.医院，自费:________元/总费用________元

21 过去一年您是否住院

a市级及以上医院

b县级医院

c乡镇级医院（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）;自费:________元/总费用________元

否

22 过去一年您的医疗支出自费部分元/（平均每月医疗自费部分:元）*

23 您是否定期体检

是

否

24 您有健康档案吗【多选题】

25 您是否接受过健康教育

是

否

26 您是否接受过健康管理

是

否

27 您是否签约家庭医生【多选题】

a.利用过

b.未利用过

c.否

您是否在家养一些植物或动物（多选）【多选题】

2 您多久吃一次蔬菜水果

不吃

每月都吃

每周都吃

每天都吃

3 您多久吃一次肉蛋类食物

不吃

每月都吃

每周都吃

每天都吃

4 您多久吃一次奶类和奶制品

不吃

每月都吃

每周都吃

每天都吃

5 您是否注意低盐饮食

是

否

6 您是否注意低油饮食

是

否

7 您是否注意低糖饮食

是

否

8 您平常是否注重控制体重

是

否

9 您饮酒的频率

10 您吸烟的频率

11 您进行锻炼活动的频率（运动30分钟及以上）

几乎不锻炼

每月都锻炼

每周都锻炼

每天锻炼

12 您的睡眠质量

13 您对自己生活的满意度

14 您是否会上网

是

否（跳转到第三部分）

15 您会操作哪种设备上网（可多选）【多选题】

①智能手机

②平板电脑

③笔记本/台式电脑

④其他

16 您上网一般干什么（可多选）【多选题】

1 您多长时间能见到子女一次

2 您多长时间跟子女通过电话、微信等联系一次

3 过去1年，子女为您提供生活照料的频率（如打扫卫生、洗衣做饭、洗澡穿衣等）

4 过去1年，您为子女提供生活照料的频率

5 过去1年，子女有没有给过您钱、食品或礼物

6 过去1年，您有没有给过子女钱、食品或礼物

1 您社区/村是否有对老年人住房进行适老化改造（加装扶手、防滑地面、紧急呼叫设备等）

是

否

2 您社区/村的公共区域是否有无障碍设施（如无障碍坡道、人车分流道、感应夜灯、安全标识等）

是

否

3 您社区/村是否提供养老服务（健康医疗、餐食供应、购物上门、生活照料服务等）

是

否

4 您社区/村是否有老年人活动场地（户外广场、健身器材、活动室等）

是

否

5 您社区/村是否有老年人活动组织（老年协会、文体团队、兴趣小组、志愿者队伍等）

是

否

6 您社区/村是否有智能手机或电脑互联网知识宣传教育活动（知识传单、宣传栏、讲座活动等）

①是

②否

1 您有多少个关系密切可以得到支持帮助的朋友

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或以上

2 近一年来您的居住情况

①远离家人，独居一室

②住处经常变动，多数时间和陌生人在一起

③和朋友或保姆等熟人住在一起

④和家人住在一起

3 您与邻居之间的关系

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些邻居很关心您

④大多数邻居都很关心您

4 您与朋友之间的关系

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些朋友很关心您

④大多数朋友都很关心您

5从夫妻得到的支持和照顾

无

极少

一般

全力支持

6从父母得到的支持和照顾

无

极少

一般

全力支持

7从儿女得到的支持和照顾

无

极少

一般

全力支持

8从兄弟姐妹得到的支持和照顾

无

极少

一般

全力支持

9从其他成员得到的支持和照顾

无

极少

一般

全力支持

10过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有?【多选题】

11 过去在您遇到急难情况时，曾得到的安慰和关心的来源有? 【多选题】

12您遇到烦恼时的倾诉方式?

①从不向任何人倾诉

②只向关系极为密切的1-2个人倾诉

③如果朋友主动询问您会说出来

④主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

13您遇到烦恼时的求助方式?

①只靠自己，不接受别人的帮助

②很少请求别人的帮助

③有时请求别人的帮助

④有困难时经常向家人、亲友、组织求援

14对于团体组织活动，您的参加情况?

①从不参加

②偶尔参加

③经常参加

④积极主动参加并活动

1年龄越大，事情变得越来越糟

2 我的精力仍和去年一样

3 人老了就没那么有用了

4 随着年龄增长，实际情况比我原来想象的要好

5 我现在和年轻时一样快乐

1 我最近烦一些原来不烦心的事情

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

2 我不能集中精力做事情

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

3 我感到消沉

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

4 我觉得做每件事都费力

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

5 我感到未来有希望

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

6 我感到害怕

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

7 我睡不安稳

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

8 我感到快乐

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

9 我感到孤独

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

10 我提不起劲儿来做事

①几乎没有

②很少有

③经常有

④一直有

1我能从疾病、受伤或困难中迅速恢复

2 我容易克服压力或挫折

3 即使遇到困难，我通常也能很快调整状态

4 我很难从压力事件中恢复

5 面对压力时，我容易感到不知所措

6 我通常需要很长时间才能从压力事件中走出来

1 穿衣

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

2 洗澡

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

3 吃饭

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

4 上厕所

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

5 上下床

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

6 控制大小便

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

7 做家务

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

8 购物

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

9 做饭

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

10 打电话

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

11 洗衣服

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

12 坐公交车

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

13 吃药

完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

14 管理财务

①完全可以做

②有些困难

③需要帮助

④根本无法做

1 学习教育活动的参加频率（自发学习小组、技能培训班、老年大学等）

2 您想参加学习教育活动吗

3 运动锻炼活动的参加频率（广场舞、公共区域散步、慢跑等）

4 您想参加运动锻炼活动吗

5 文化艺术活动的参加频率（文稿发表、书法绘画、阅读活动、音乐会等）

6 您想参加文化艺术活动吗

7 休闲社交活动的参加频率（邻里串门、街头闲聊、逛街旅游、棋牌游戏等）

8 您想参加休闲社交活动吗

9 家庭照料活动的参加频率（照顾子孙、整理家务、做饭采购等）

10 您想参加家庭照料活动吗

11 家庭决策活动的参加频率（参与财务规划、重大事项决策等）

12 您想参加家庭决策活动吗

13 家庭休闲活动的参加频率（家人间活动、与家人闲聊、走亲访友等）

14 您想参加家庭休闲活动吗

15 经济生产活动的参加频率（农业生产、个体经济、零工、单位返聘等）

16 您想参加经济生产活动吗

17 志愿公益活动的参加频率(志愿服务、慈善募捐等)

18 您想参加志愿公益活动吗

19 政治参与活动的参加频率(投票选举、提供建议，监督投诉等)

20 您想参加政治参与活动吗

21 网络参与活动的参加频率（网络游戏、社交平台、评论互动等）

22 您想参加网络参与活动吗

1 今天的日期是?现在身处何处（家、诊所等）

回答正确

回答错误/不知道

2 记住三个成语，回忆之前提到的3个词汇（花朵、门、米饭）

回忆正确

回忆错误/不知道

3 您是否能不借助上肢力量，连续（或14秒内）从座位上站起5次

是

否

4 过去3个月内您是否在非刻意减重的情况下体重下降超过3kg

是

否

5 您是否有过食欲减退

是

否

6 您的眼睛是否有问题（看远或近处有困难等）

是

否

7 您的听力是否有问题（不能听到耳语、只能听到大声说话等）

是

否

8 过去两周内您是否感到压抑、沮丧或绝望

是

否

9 过去两周内您是否对做事缺乏兴趣或乐趣

是

否