春雨关爱行动调研问卷
问卷说明
欢迎参加本次调研，请根据您的实际情况如实填写问卷，现在政府推出了养老消费券政策，符合条件的老人每月最高可补贴800元，用于购买养老服务（如助餐、助洁、助浴、陪诊、小时照护等），相当于政府帮您一半的钱。想通过问卷了解您的实际需求，帮您看看如何用券最划算，让您少花钱，能享受政策红利，您的反馈将帮助我们优化服务。
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春雨关爱行动调研问卷
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*
1.
您的长护险等级：
请填写您的长期护理保险等级
请选择
1级
2级
3级
4级
5级
6级
暂无等级
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的联系电话：
*
4.
您的年龄：
请填写您的年龄（岁）
请选择
60-70岁
71-80岁
81-90岁
91岁及以上
*
5.
您的居住情况：
【
最少
选择1项】
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
*
6.
您的户籍：
上海本地
外地
*
7.
家中是否有适老化设施（如扶手、防滑垫、呼叫铃等）：
有
无
*
8.
您最希望消费券帮您解决哪方面的困难
【多选题】
吃饭问题
洗澡困难
家务清洁
外出陪护
看病拿药
康复护理
夜间照护
精神陪伴
其他
*
9.
如果政府补贴一半（每月最高800元），您自己愿意每月再付多少钱购买服务？
200元以下
200-500元
500-800元
800元以上
不愿意付钱（只愿用券）
*
10.
您更愿意接受哪种付费方式？
按次付费
按月套餐（固定服务组合）
先体验后付费
其他
*
11.
对于各类上门助老计时服务（助洁、打扫、做饭等），您心中的理想收费标准是多少？
30元及以下/小时
31-50元/小时
51-80元/小时
81-100元/小时
根据服务类目可接受100元以上/小时
暂无计时服务需求
*
12.
请根据您日常生活中的实际需要，勾选您需要的服务，并填写希望的频率（次/周）。如果您不确定频率，可以只说“需要”或“不需要”
【多选题】
助浴（上门擦浴/协助洗澡/陪同去浴室）
*
助洁（居室清洁/洗衣/理发/修剪指甲）
*
助行（搀扶上下楼/陪同外出）
*
助急（突发情况紧急呼叫/联系家人/送医）
*
助医（陪同看病/代配药/健康咨询）
*
排泄护理（协助大小便/更换尿布）
*
翻身拍背/压疮预防
*
康复指导/康复训练
*
上门探访（聊天/精神慰藉/心理疏导）
*
血压/血糖监测
*
暂无服务需求
*
13.
家庭助老方面主要有哪些开支？
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