营养与健康调查问卷

*
1.
孩子性别：
男
女
*
2.

确诊年龄

＜3岁
3-5岁
＞5岁
*
3.

当前干预方式（可多选）

【最少选择1项】
行为训练
饮食干预
感统治疗
药物辅助
其他
*
4.

是否能独立如厕

可以
不可以
*
5.

排便行为观察（可多选）

【最少选择1项】
固定排便姿势
对特定厕具依赖
排便前有特定仪式动作
拒绝公共厕所
其他
*
6.

是否有便秘及次数

每周≥3次便秘
每周≥2次腹泻
交替出现
*
7.
便型：
第一型
第二型
第三型
第四型
第五型
第六、七型
*
8.

食物偏好类型

只喜欢1-2种食物
拒绝特定质地食物
食物不经过细致的咀嚼就咽下去
*
9.

饮食调整记录

尝试禁食麸质食品
尝试禁食牛奶鸡蛋
尝试益生菌补充
未进行特殊调整
*
10.

发现饮食影响排便

从未关注
关注过，调整饮食症状明显变化
专业医生建议要管控饮食
11.

除上述核心评估模块问题外，您的孩子是否还存在以下症状：

【多选题】
瘦小
营养不吸收
焦虑
多动
腹痛
腹泻
胃食道反流
过敏
入睡困难
睡眠质量差
味觉异常
睡眠问题：浅睡、难入睡、夜醒
兴奋多动
*
12.

最希望获得的专业支持：

食物不耐受检测
肠道菌群检测
如厕训练视频指导
营养师一对一咨询
问卷星提供技术支持
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