农村健康养老服务情况调查表

尊敬的村民朋友:

您好!我是广东技术师范大学行政管理专业的学生。健康养老是每位村民关心的大事,也是党委、政府推进乡村振兴的重要内容。为全面了解城西村健康养老服务现状,我们特组织本次问卷调查。

本问卷采取无记名方式,所有数据仅用于学术研究,不做其他用途,对外严格保密,请您放心填写。题目均为选择题,约需5-10分钟。您的回答将为优化城西村健康养老服务提供直接依据。

衷心感谢您的支持与配合!

 

广东技术师范大学2022级行政管理2班盘梅莹  

2025年11

联系人:盘梅莹

联系电话:17889431103

填表说明

(1) 在填写问卷之前,请您务必仔细阅读前面的封面信和说明。

(2) 此次调查对象为60周岁及以上的老年人,如不满60周岁,无需填写。

(3) 多选的题目已标注,答案无对错,请勿遗漏;

(4) 如有疑问可随时联系咨询。

*
1、您的性别:
A.男
B.女
*
2、您的年龄(小于60周岁无需继续填写):
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
*
3、您接受的教育情况:
A.小学及以下
B.初中
C.高中、中专/高职、技校
D大专
E.本科
F.研究生及以上
*
4、您目前的居住情况:【多选题】
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与其他亲属居住
E.养老院/敬老院
*
5、您目前主要经济来源(可多选):【多选题】
A.自己劳动/种地
B.子女供养
C.退休金/养老金
D.低保/特困供养
E.其他
*
6、您日常的生活自理能力(吃饭、穿衣、如厕、行走等):
A.完全不能自理
B.基本可以自理
C.完全可以自理
D.身体健康可以照顾家人
*
7、您目前患有慢性病吗?
A.有,请填写病名:
B.没有
*
8、您近 12 个月就诊 / 住院情况:
A. 仅门诊(1-5 次)
B. 仅门诊(≥6 次)
C. 住院 1 次
D. 住院≥2 次
E. 无就诊 / 住院
*
9、您目前的精神状态:
A.每天精神饱满,很幸福
B.每天无事可做,经常感到孤独寂寞
C.人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义
D.其他,请填写:
*
10、您平时参与哪种活动(可多选):【多选题】
A.看电视
B.听广播
C.散步
D.打牌
E.看书
F.唱歌跳舞
G.其他,请填写:
*
11、城西村目前有哪些养老服务设施?(可多选):【多选题】
A.村卫生室
B.老年人日间照料中心
C.幸福院/老年食堂
D托老所/养老院
E.以上皆无
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12、近12个月您是否接受过下列服务?(可多选):【多选题】
A.家庭医生签约
B.免费健康体检
C.上门巡诊
D.居家护理
E.老年人能力评估
F.助餐服务
G.皆无
H.其他,请填写:
*
13、近12个月,村委开展了哪些活动(可多选):【多选题】
A.消防演练
B.安全知识讲座
C.政策宣传
D.文娱活动
E.其他,请填写:
*
14、日常照料主要是谁照顾您(可多选):【多选题】
A.配偶
B.子女/孙子女
C.其他亲属
D.邻居/朋友
E.村干部或志愿者
F.付费保姆/护工
G.养老机构
*
15、您最希望享受哪些服务设施(可多选):【多选题】
A.医疗服务设施
B.日常护理设施
C.休闲娱乐设施
E.老年健身活动设施
F.超市、银行等社区商业设施
G.其他,请填写:
*
16、您希望享受以下哪种或哪几种医疗服务(可多选):【多选题】
A.社区卫生服务中心提供就近医疗服务
B.家庭医生、家庭病床
C.定期体检和健康护理
D.陪同看病
E.健康咨询
F.安装救助门铃
G.陪同散步取药
H.无需要
I.其他,请填写:
*
17、您希望获得以下哪种或哪几种需求(可多选):【多选题】
A.亲人关怀陪伴
B.社会尊重认可
C.朋友交流沟通
D.和谐人际关系
E.追求个人价值
F.无精神需求
G.其他,请填写:
*
18、您最希望政府优先加强的服务():最多选择3项】
A.提高村卫生室诊疗水平
B.建设老年食堂/助餐点
C.提供上门医疗护理
D.发放高龄/失能补贴
E.开展精神慰藉/文化娱乐
F.无障碍设施改造
G.其他,请填写:
*
19、您会因为哪种原因拒绝参加村委举行的活动(可多选):【多选题】
A.路途遥远,无车辆接送
B.身体不允许
C.活动举行无意义
D.不知道有活动
E.其他,请填写:
*
20、您认为当前农村健康养老服务存在的突出问题是什么(可多选):【多选题】
A.服务供给不足
B.收费过高
C.专业人员缺乏
D.交通不便
E.政策宣传不到位
F.无反馈渠道
G.其他,请填写:
*
21、您对目前城西村健康养老服务的总体满意度:
A.非常满意
B.比较满意
C.满意
D.不太满意
E.非常不满意
*
22、您对进一步改善城西村健康养老服务还有哪些建议或需求:【多选题】
A.没有
B.有,请填写:
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