仁盛功能医学调查问卷[复制]

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慢性疾病

服药情况说明

功能医学症状部分：

第一部分：同化代谢（胃肠道消化/吸收/微生物）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 口腔溃疡
1 口腔溃疡
2 唇周疱疹
2 唇周疱疹
3 吞咽困难
3 吞咽困难
4 口气
4 口气
5 口苦
5 口苦
6 食欲差
6 食欲差
7 暴饮暴食
7 暴饮暴食
8 渴望某种食物
8 渴望某种食物
9 有舌苔（舌苔厚）
9 有舌苔（舌苔厚）
10 腹胀/胀气/排气多
10 腹胀/胀气/排气多

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
11 反酸/烧心/胃灼热感
11 反酸/烧心/胃灼热感
12 胃痛
12 胃痛
13 两餐之间易感饥饿
13 两餐之间易感饥饿
14 恶心或呕吐
14 恶心或呕吐
15 便秘
15 便秘
16 腹泻
16 腹泻
17 大便有食物残渣
17 大便有食物残渣
18 黏液便（大便粘马桶）
18 黏液便（大便粘马桶）
19 痔疮
19 痔疮
20 肛门瘙痒或灼热
20 肛门瘙痒或灼热

第二部分：代谢转换&消除（毒素暴露、解毒功能）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 牙齿有金属(汞)补牙
1 牙齿有金属(汞)补牙
2 新装修环境
2 新装修环境
3 购买新车
3 购买新车
4 经常饮用瓶装水
4 经常饮用瓶装水
5 染发/烫发/美甲
5 染发/烫发/美甲
6 经常暴露于有害化学物质，如除草剂、除虫剂、其它有机溶剂的环境中
6 经常暴露于有害化学物质，如除草剂、除虫剂、其它有机溶剂的环境中
7 经常化妆
7 经常化妆
8 味嗅觉迟钝
8 味嗅觉迟钝
9 脱发
9 脱发
10 肤色暗沉
10 肤色暗沉
11 对化学物敏感
11 对化学物敏感

第三部分：防御&修护（免疫调节、发炎反应）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 打喷嚏
1 打喷嚏
2 鼻塞
2 鼻塞
3 流鼻水
3 流鼻水
4 鼻窦有问题
4 鼻窦有问题
5 眼睛痒，流泪
5 眼睛痒，流泪
6 中耳炎、耳朵痛
6 中耳炎、耳朵痛
7 耳道湿疹
7 耳道湿疹
8 听力丧失
8 听力丧失
9 牙齿有蛀牙，未处理
9 牙齿有蛀牙，未处理
10 慢性咽炎，经常需要清喉咙
10 慢性咽炎，经常需要清喉咙

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
11 经常感染疾病或不舒服
11 经常感染疾病或不舒服
12 容易感冒
12 容易感冒
13 皮肤、呼吸道等过敏
13 皮肤、呼吸道等过敏
14 皮肤干痒、掉皮屑
14 皮肤干痒、掉皮屑
15 异位性皮炎
15 异位性皮炎
16 皮肤湿疹
16 皮肤湿疹
17 痤疮 (青春痘)
17 痤疮 (青春痘)
18 荨麻疹
18 荨麻疹
19 伤口不易愈合
19 伤口不易愈合

第四部分：能量生成（氧化压力、线粒体功能）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 活动力降低
1 活动力降低
2 广泛性头痛
2 广泛性头痛
3 睡眠障碍
3 睡眠障碍
4 全身肌肉无力、肌肉酸痛
4 全身肌肉无力、肌肉酸痛
5 耳鸣
5 耳鸣
6 疲劳，休息无缓解
6 疲劳，休息无缓解
7 老年斑
7 老年斑
8 头昏眼花
8 头昏眼花
9 犹豫不决、难下决定
9 犹豫不决、难下决定
10 记忆力变差
10 记忆力变差
11 注意力难以集中
11 注意力难以集中
12 思虑变慢
12 思虑变慢
13 工作激情下降
13 工作激情下降

第五部分：传输系统 Transport （心血管、脂质代谢、淋巴系统）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 心律不齐
1 心律不齐
2 心慌/心悸
2 心慌/心悸
3 胸闷/胸痛
3 胸闷/胸痛
4 打鼾
4 打鼾
5 呼吸急促
5 呼吸急促
6 气喘
6 气喘
7 慢性咳嗽
7 慢性咳嗽
8 经常叹气，气短
8 经常叹气，气短
9 有意识深呼吸
9 有意识深呼吸
10 高海拔不适（高原反应）
10 高海拔不适（高原反应）
11 在封闭的房间想开窗换气
11 在封闭的房间想开窗换气

第六部分：传递系统 Communication （内分泌系统、神经传递）
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 情绪不稳定
1 情绪不稳定
2 暴躁易怒
2 暴躁易怒
3 潮热
3 潮热
4 出汗或夜间盗汗
4 出汗或夜间盗汗
5 焦虑、紧张、恐惧
5 焦虑、紧张、恐惧
6 沮丧、忧郁
6 沮丧、忧郁
7 视力模糊不清/衰退
7 视力模糊不清/衰退
8 夜间视力不清
8 夜间视力不清
9 畏光
9 畏光
10 眼睛浮肿
10 眼睛浮肿

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
11 四肢冰冷
11 四肢冰冷
12 性欲降低或性冷感
12 性欲降低或性冷感
13 行房次数
13 行房次数
14 性的互动与关系
14 性的互动与关系
15 尿频
15 尿频
16 排尿困难
16 排尿困难
17 排尿时间延长
17 排尿时间延长
18 尿失禁
18 尿失禁
19 反复发生尿道感染/膀胱炎
19 反复发生尿道感染/膀胱炎
20 生殖器瘙痒、分泌物多
20 生殖器瘙痒、分泌物多

第七部分：结构
0：从来没有；1：偶尔；2：轻微；3：中等 4：严重如有以下症状请在对应处打勾

	从来没有	偶尔	轻微	中等	严重
1 身高变矮
1 身高变矮
2 易扭伤
2 易扭伤
3 关节痛/炎症
3 关节痛/炎症
4 动作僵硬、活动受限
4 动作僵硬、活动受限
5 视力下降
5 视力下降
6 有眼袋或黑眼圈
6 有眼袋或黑眼圈
7 眼睛肿，红血丝
7 眼睛肿，红血丝
8 乳房下垂
8 乳房下垂
9 皮肤松弛，不紧致
9 皮肤松弛，不紧致
10 体重快速增加
10 体重快速增加
11 体重快速减少
11 体重快速减少