河南省农村留守老人养老需求调查问卷
问卷说明
尊敬的农村留守老人:
您好！为精准了解您的养老需求，更好地为您提供生活照料、医疗健康等服务，我们开展本次问卷调查。问卷实行匿名制，所有数据仅用于项目研究，您的个人信息将严格保密。请根据实际情况勾选或填写，感谢您的支持与配合！
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河南省农村留守老人养老需求调查问卷
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请填写您所在的具体村/社区（例：XX村/XX社区
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1. 您的性别:
男
女
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2. 您的年龄:
60-70岁
71-80岁
81岁及以上
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3. 您的文化程度:
未系统接受教育
小学
初中
高中及以上
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4. 您的居住状态:
独居
与配偶同住（空巢）
与孙辈同住（隔代照料）
其他
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5. 您的健康状况:
无慢性病
高血压
糖尿病
心脏病
其他慢性病（请注明）
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失能（完全无法自理）
半失能（部分自理困难）
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6. 您的经济来源（可多选）:
【多选题】
子女赡养
养老金
农业生产收入
政府补贴
其他（请注明）
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7. 您所在的区域:
豫东平原
豫西山区
豫南丘陵
豫北平原
豫中城市群周边农村
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8. 您日常是否需要承担农业生产:
是（耕种亩数:）
*
否
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9. 您的生活自理情况（可多选）:
【多选题】
完全自理
做饭困难
洗衣困难
洗澡困难
上下楼梯困难
就医陪同困难
其他（请注明）
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10. 您当前的生活照料主要依赖:
自我照料
邻里互助
子女临时帮忙
专业服务
其他（请注明）
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11. 您最需要的生活照料服务（可多选）:
【多选题】
助餐（集中就餐/上门送餐）
助洁（家庭保洁）
助浴
代买代购
农业代劳（土地托管/代种代收）
就医陪同
其他（请注明）
*
*
12. 若选择助餐服务，您能接受的每餐费用（元）:
8元及以下
9-12元
13-15元
15元以上
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13. 您是否愿意参与“银龄互助队”（低龄老人帮助高龄/失能老人，可兑换积分权益）:
是
否（原因:）
*
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14. 您距最近的乡镇卫生院距离:
5公里以内
5-10公里
10公里以上
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15. 您就医的主要困难（可多选）:
【多选题】
交通不便
医疗费用高
无人陪同
村卫生室服务能力不足
异地报销繁琐
其他（请注明）
*
*
16. 您的慢性病管理情况:
定期监测+规范用药
偶尔用药
感觉好转就停药
未用药
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17. 您最需要的医疗健康服务（可多选）:
【多选题】
免费体检
慢性病监测
远程问诊
上门巡诊
应急救援
用药提醒
健康讲座
其他（请注明）
*
*
18. 您是否愿意使用线上平台进行远程问诊/健康咨询:
是
否（原因:）
*
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19. 您每周与子女联系次数:
每天
3-6次
1-2次
不足1次
每月1次
每月不足1次
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20. 您的日常社交主要方式（可多选）:
【多选题】
同村邻里闲聊
参与村集体活动
兴趣小组（戏曲/广场舞等）
与子女视频
几乎无社交
*
21. 您希望参与的文化社交活动（可多选）:
【多选题】
豫剧/皮影戏等戏曲表演
非遗手工体验（剪纸/泥塑等）
广场舞
棋牌娱乐
邻里茶话会
集体生日会
代际互动（与学生交流）
其他（请注明）
*
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22. 您是否经常感到孤独:
非常频繁
偶尔
从未
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23. 您是否需要心理疏导服务:
是
否
不确定
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24. 您居住的房屋类型:
砖木结构（建成超20年）
土坯房
砖混结构
其他
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25. 您家中是否安装以下安全设备（可多选）:
【多选题】
紧急呼叫器
烟雾报警器
燃气泄漏报警器
智能手环
均未安装
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26. 您是否遭遇过诈骗（如保健品推销、虚假中奖等）:
是（损失金额:______元）
否
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27. 您最需要的安全保障服务（可多选）:
【多选题】
房屋安全改造（防滑地砖/扶手安装）
安全设备免费安装
安全巡查（用火用电隐患排查）
防诈骗宣传
应急救援指导
其他（请注明）
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28. 您是否会使用智能手机:
熟练使用
基本会用（通话/微信）
不会使用
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29. 若使用“豫银龄”服务平台（语音操作+简化界面），您最需要的功能（可多选）:
【多选题】
一键呼叫服务
健康数据查看
活动报名
与子女联动
防诈骗信息推送
其他（请注明）
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30. 您是否需要专人协助注册使用服务平台:
是
否
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31. 您愿意为专业养老服务付费吗:
愿意（每月可承受金额:元）
不愿意（原因:）
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32. 您倾向的支付方式（可多选）:
【多选题】
现金
子女代付
微信/支付宝
政府补贴抵扣
其他（请注明）
*
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七、意见与建议
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1. 您对农村养老服务还有哪些其他需求或建议?
再次感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！
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