张家港市第三人民医院
膳食管理委员会调查问卷
(患者下半年版)

     为了确保我院提供的膳食服务能够满足您的营养需求、口味偏好及特殊饮食要求，同时收集您对于膳食服务的真实反馈，我院特设立患者膳食委员会，并开展此次问卷调查活动。希望得到您的配合，谢谢！
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1.您是?
A 患者
B 家属
C 其他
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2.你近一周平均在食堂就餐几天?
A 每天
B 每周3天以下
C 每周3天以上
D 偶尔
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3.您感觉食堂工作人员态度如何?
A 很好
B 较好
C 较差
D 很差
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4.您就餐后觉得食物味道如何?
A 很好，咸淡软硬适中
B 一般，偶尔不适合
C 较差，偏淡、偏咸或偏辣
D 很差，没吃过这样的食堂
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5.您认为用餐的荤菜和素菜搭配如何?
A 荤菜和素菜搭配，不油不腻，口感不错
B 荤菜不错，素菜不好吃
C 素菜不错，荤菜比较难吃
D 有时都不错，有时都较差
E 较差
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6.您认为食堂的菜类更新如何?
A 经常更新
B 还算可以
C 好像没什么变化
D 很死板
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7.您觉得食堂打的菜量如何?
A 太多
B 还可以
C 不够
D 太少
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8.您觉得现在饭菜的热度如何?
A 还是比较热的
B 温的，可以接受
C 已经凉了，不能接受
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9.您是否吃到不新鲜的剩余饭菜?
A 很新鲜
B 基本上可以
C 偶尔不新鲜
D 经常不新鲜
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10.您在食堂饭菜中是否发现异物?
A 很干净，没发现过
B 有发现过小异物
C 每餐都有看到
D 没注意
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11.你觉得是否考虑增加病号饭（流质或半流质）?
A 赞同
B 不赞同
C 无所谓
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12.您对医院食堂饭菜价格有什么看法?
A 很贵
B 合理
C 便宜
D 无所谓
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13.食堂工作人员个人卫生情况如何?
A 戴齐各类卫生用具，形象阳光卫生
B 戴口罩、手套，较为干净
C 戴口罩，干净度一般
D 未合理佩戴卫生用具，有点脏
E 未佩戴口罩等用具，且形象邋遢
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14.如果你对食堂伙食不满意，主要是因为:（可多选）【多选题】
A 食材差，菜式少
B 饭菜不符合自己的口味
C 荤素搭配不恰当
D 厨师手艺不佳
E 卫生情况不佳
F 价格不合适
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15.您对食堂总体评价如何?
A 很满意
B 满意
C 一般
D 不满意
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16.您所在科室为：
妇产科
骨科
普外科
神经内科
心消内科
呼吸内科
泌尿外科
神经外科
ICU
肾内科、肿瘤科、血透室
儿科
17.您认为食堂有无其它要求或者建议？
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