糖尿病足患者衰弱症状调查问卷

社会人口学资料

姓名

电话

年龄

性别

男

女

身高（cm）

体重（kg）

BMI（kg/m2）

婚姻情况

已婚

未婚

离异

丧偶

10.

居住地

城镇

农村

11.

居住方式

独居

与家人同住

与他人同住

12.

自我照顾情况

完全自理

部分自理

完全不能自理

13.

工作状态

在岗

退休/离休

待岗/未就业

14.

医保类型

职工医疗保险

城镇居民保险

农村合作医疗

自费

15.

家庭人均月收入

＜2000

2000-4000

4000-6000

＞6000

16.

是否吸烟

是

已戒烟

从未吸烟

17.

是否饮酒

是（每周或几乎每周）

偶尔（不是每周）

否（从未）

18.

是否规律运动锻炼（每周3-5次）

是

否

健康相关因素

19.

糖尿病患病年限（年）：

20.

糖尿病家族史

有

无

21.

治疗方案

改变生活方式

仅降糖药物

仅胰岛素

胰岛素+降糖

22.

是否存在多重用药（指同时使用≥5种药物，包括非处方药、中药、保健品）：

是

否

24.

是否透析治疗

是

否

25.

患糖尿病足次数

1次

2次

≥3次

27.

踝肱指数（ABI)：

28.

糖尿病足类型

神经性溃疡

神经-缺血性溃疡

缺血性溃疡

29.

糖尿病足溃疡类型

糖尿病足感染

糖尿病足溃疡

糖尿病足坏疽

30.

诱因

自发

足底压力改变

外伤

摩擦

31.

糖尿病足病程（周）：

32.

糖尿病足破溃位置【多选题】

前足溃疡（足趾和跖骨头下方）

中足溃疡（足弓和足背）

后足溃疡（足跟及踝部区域）

33.

有无足部畸形

有

无

34.

有无足部截肢

有

无

35.

有无跌倒史

有

无

36.

有无低血糖史

有

无

37.

糖化血红蛋白

38.

血红蛋白

39.

C反应蛋白

蒂尔堡衰弱量表（TFI）

40.

您觉得自己身体健康吗？

是

否

41.

最近您的体重是否有突然、明显的减轻？(“明显减轻”是指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg)

是

否

42.

您是否由于行走困难，在日常生活中存有困难

是

否

43.

您是否由于难以保持身体平衡，在日常生活中存在困难

是

否

44.

您是否由于听力不好，在日常生活中存在困难

是

否

45.

您是否由于视力不好，在日常生活中存在困难

是

否

46.

您是否由于手上无力，在日常生活中存在困难

是

否

47.

您是否由于身体疲劳，在日常生活中存在困难

是

否

48.

您记忆力差吗？

是

有时

否

49.

最近一个月您情绪低落吗？

是

有时

否

50.

最近一个月您紧张或焦虑吗？

是

有时

否

51.

您善于处理问题吗？

是

否

52.

您是否独居

是

否

53.

您是否怀念有亲友陪伴的日子

是

有时

否

54.

你是否能从别人那里得到足够的支持

是

否

微型营养评估量表（MNA-SF)

55.

过去三个月体重变化情况：

体重下降＞3kg

不知道

体重下降1-3kg

体重没有下降

56.

活动能力

长期卧床或轮椅

可以下床或者离开轮椅进行室内轻度活动，不能外出

可以外出

57.

过去3个月内是否有急性疾病或受到心理创伤？

是

否

58.

过去3个月食物摄入及食量是否减少？

食量严重减少

食量中度减少

食量没有改变

59.

精神心理问题

严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

无精神心理问题

60.

BMI(Kg/m²):

＜19

19 ≤BMI＜21

21 ≤ BMI＜23

≥23

失眠严重指数量表(ISI)

65.

您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（例如:日间疲惫、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：

社会支持评定量表（SSRS）

68.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2人

3-5人

6人或6人以上

69.

近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

70.

您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居很关心您

71.

您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事很关心您

72.

从夫妻或恋人得到的支持和照顾：

无

极少

一般

全力支持

73.

从父母得到的支持和照顾：

无

极少

一般

全力支持

74.

从儿女得到的支持和照顾：

无

极少

一般

全力支持

75.

从兄弟姐妹得到的支持和照顾：

无

极少

一般

全力支持

76.

从其他成员得到的支持和照顾：

无

极少

一般

全力支持

79.

您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

80.

您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求助

81.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

糖尿病自我管理量表（SDSCA)

疼痛视觉模拟量表（VAS评分）

93.

VAS评分：0分表示无痛；1~3分为轻度痛，疼痛可忍受，不影响睡眠；4~6分为中度痛，疼痛明显，要求服用镇痛药物，影响睡眠；7~10分为重度痛，疼痛剧烈，需要服用镇痛药物，严重影响睡眠。

无痛

剧烈疼痛