珠玑小学2025-2026学年第一学期学生心理健康问卷调查

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，请在相应选项画勾，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
*
1.孩子的姓名
*
2.孩子的性别
男
女
*
3.孩子的班级
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
2.3
2.4
3.1
3.2
3.3
3.4
4.1
4.2
4.3
4.4
5.1
5.2
5.3
5.4
*
4. 孩子近期有没有因为学习效率低下，觉得学习压力增大而难以承受?
基本没有
有一点
有，比较严重
*
5. 孩子近期有没有和您们发生冲突?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
*
6. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
*
7. 孩子最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
8. 您的家庭成员之间有没有明显的冲突，吵架或者离婚等问题?
没有
有
*
9. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
*
10. 孩子近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
*
11. 孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
12. 孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
13. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
14. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点
有，表现得非常明显
*
15. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
16. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
17. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
18. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
*
19.孩子在假期里与家人的相处如何: *
很融洽，很开心，很喜欢和家人在一起
相处还行，偶尔会吵架，不过很快会过去
相处不好，天天吵架
不算融洽，也不经常吵架，冷战比较多
家人忙于工作，孩子经常在辅导班，没有多少相处时间。
其他
*
20. 您觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题，如果有，并且认为需要学校心理老师特别关注的，请简要描述。
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