膀胱癌复发恐惧与健康素养调查问卷

尊敬的参与者：

感谢您参与本次调研！您的宝贵意见将帮助我们更好地了解健康需求，并为后续健康管理提供科学依据。本问卷采用不记名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，问题无标准答案，请根据您的真实情况勾选。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的出生年月：
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科及以上
*
4.
您的职业状况
在职
退休
无业
*
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
6.
您的家庭人均月收入（元/月)
＜2000
2001~4000
4001~6000
6001~10000
＞10000
*
7.
您的医疗费用支付方式
公费
医保
自费
其他
*
8.
您的治疗方式（可多选)【多选题】
根治性切除术
内分泌治疗
药物化疗
放射治疗
粒子植入术
其他
*
9.
您的病程
≤6个月
＞6个月
*
10.
您的治疗次数
1~3次
4~6次
6~9次
≥10次
*
11.
一个月内复查是否正常
是
否
未复查
*
12.
合并疾病
无
有
*
14.
有无其他肿瘤病史
无
有
*
15.
有无膀胱癌肿瘤家族史
无
有
*
16.
病理结果：临床分期
*
17.
治疗期间是否有以下症状反应【多选题】
无
性功能障碍（如性欲减退、勃起功能障碍）
身体不适（潮热盗汗、乳房胀痛、骨质疏松、疲劳、全身乏力）
皮肤问题（皮疹、瘙痒、皮肤干燥）
胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐、便秘）
泌尿系统症状（尿失禁、尿频、尿急、尿痛）
肠道与膀胱问题（直肠炎、膀胱炎、便血、便秘、腹泻）
心理问题（焦虑、抑郁、认知障碍）
其他（请注明)
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