糖尿病-脂肪肝基线筛查问卷

*
1.
中心名称
2.
姓名：
3.
出生日期
4.
性别
男
女
5.

绝经（女性）

是
否
6.
民族
汉族
少数民族
7.
婚姻
已婚
未婚
离异
丧偶
同居
8.

教育程度

无
小学
初中
高中
大专
大学及以上
9.
现居地：
10.

平时工作是以什么为主？

以静坐为主（如办公室员工）
以站立为主（如超市营业员、门卫）
以一般体力活为主（如管道工、木工等）
以重体力劳动为主（如矿工、建筑工人等）
退休（无业）
家务劳动
无业在家
其他
11.
身高（cm）
12.
体重（kg）
13.
腰围（cm）
14.
吸烟【多选题】
偶尔（少于每天一次或每周少于7支）
每天或几乎每天
已戒
从不
15.
饮酒
从不
已戒酒
偶尔（少于每月一次）
是（每月2-4次）
是（每周2-3次）
是（每周4次以上）
16.
饮酒类型
红酒
白酒/米酒
啤酒
其他
17.

每次饮酒量（g/次）：

18.

每次喝白酒3两以上的频率？

从来没有
少于每月1次
每月1次
每周1次
每天/几乎每天
19.

饮茶

是
从不饮茶
22.

喝咖啡

是
从不
已戒
24.

主食摄入量：__g/天   

25.

饮食习惯

【多选题】
以肉类为主
以蔬菜为主
肉类、蔬菜摄入量大致相等
经常食用腌制食物
经常食用烧烤
26.
入睡时间（精确到分钟即可，默认00秒）
27.

睡眠时长：  __小时/天

28.

是否有以下睡眠困扰

是
否
30.
规律运动
是
否
32.

静坐时间：__ 小时/天(连续坐超过10分钟即算静坐)

33.
T2DM确诊时间（若不确定月份，取当年6月）
34.
是否合并肥胖（成年期 BMI＞28）
是
否
35.

首次肥胖的年龄

童年时期（12岁及以前）
青少年时期（13-18岁）
成年早期（19-45岁）
中年时期（46-60岁）
晚年（60岁及以上）
36.

既往是否曾减重成功

是
否
37.

最大减重重量（kg）

44.
有无脂肪肝
有
无
46.

除外脂肪肝，是否有以下肝脏疾病

【多选题】
病毒性肝炎
自身免疫性肝病史
遗传性肝病史（如血色素沉着症、Wilson病）
以上均无
52.

糖尿病患者并发症

【多选题】
是否不详
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病肾病
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变
糖尿病足病
糖尿病足病
外周动脉疾病
外周动脉疾病
低血糖发作
低血糖发作
酮症
酮症
53.
既往合并症【多选题】
存在请备注时间、心律失常（1.房颤  2.房扑  3.早搏 4.房室传导阻滞 5.窦速 6.窦缓）、失代偿期肝硬化（1.脾大 2.腹水 3.消化道出血 4.肝性脑病）、肿瘤类型
是否不详
病毒性肝炎等   
病毒性肝炎等   
高血压
高血压
冠心病
冠心病
心衰
心衰
心律失常
心律失常

血脂异常

血脂异常

高尿酸血症

高尿酸血症

脑梗死

脑梗死

肝硬化
肝硬化
失代偿期肝硬化
失代偿期肝硬化
慢性肾病
慢性肾病
肿瘤
肿瘤
新冠
新冠
急性胰腺炎
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
慢性胰腺炎
54.
家族史（直系亲属：如父母兄弟姐妹）
是否
糖尿病
糖尿病
肥胖
肥胖
肝脏病（脂肪肝、肝纤维化、肝硬化）
肝脏病（脂肪肝、肝纤维化、肝硬化）
冠心病
冠心病
心律失常
心律失常
脑梗死
脑梗死
胰腺相关疾病
胰腺相关疾病
恶性肿瘤
恶性肿瘤
其他
其他
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