兰州新区职业人群健康素养调查问卷（新）

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一.基本情况（填空题）

1.您的出生年月:( )年( )月( )日

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2.您用人单位所在地:( )省（）市（）区/县

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3.您的目前岗位上岗时间:（）年（）月

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（二）单选题

1.您的性别是（）

A.男

B.女

3.您的婚姻情况（）

A.未婚

B.已婚

C.丧偶

D.离婚

6.您的户口性质（）

A.非农业户口

B.农业户口

C.现登记为居民户口，之前为非农业户口

D.现登记为居民户口，之前为农业户口

7.用人单位人员规模（）

A.不足20人

B.20人至299人

C.300人至999人

D.1000人以上

8.近一个月来，您平均每周工作时间（含加班）为（）个小时？

12.您的工作是否需要上夜班？（）

A.是

B.否

（三）多选题

1.您的工作有哪些特点？

【多选题】

2.过去12个月内，您是否有因病请假休工的情形？（）

A.没有

B.有，因病请假不足3天

C.有，因病请假3天至一周

D.有，因病请假一周以上

3. 过去一年里，您是否有过以下疼痛（与工作无关的意外伤害除外）:

	是	否
颈部疼痛或不适
颈部疼痛或不适
肩部疼痛或不适
肩部疼痛或不适
背部疼痛或不适
背部疼痛或不适
肘部疼痛或不适
肘部疼痛或不适
腰部疼痛或不适
腰部疼痛或不适
手腕疼痛或不适
手腕疼痛或不适
髋骨疼痛或不适
髋骨疼痛或不适
膝部疼痛或不适
膝部疼痛或不适
踝足疼痛或不适
踝足疼痛或不适

4.请选择最能反映您半年来实际情况的选项:

	完全不同意	不同意	基本同意	同意	非常同意
我与领导相处融洽
我与领导相处融洽
所在单位或部门有凝聚力
所在单位或部门有凝聚力
领导或主管部门能够在我工作中提供帮助
领导或主管部门能够在我工作中提供帮助
家人支持我的工作
家人支持我的工作
与我的努力业绩相比，工作中我没得到相应的尊敬和威望
与我的努力业绩相比，工作中我没得到相应的尊敬和威望
我当前的职位和我所受的教育与培训不相称
我当前的职位和我所受的教育与培训不相称
工作前途和我的努力与业绩不匹配
工作前途和我的努力与业绩不匹配
我的工作岗位经历了（或可能有）不必要的改变
我的工作岗位经历了（或可能有）不必要的改变
轮班工作制让我感到难以承受（非轮班制工作制者不填此项）
轮班工作制让我感到难以承受（非轮班制工作制者不填此项）
所在部门或单位等级森严
所在部门或单位等级森严
由于工作任务重，我总是觉得时间不够用
由于工作任务重，我总是觉得时间不够用
工作要求我节奏很快（紧迫）不能停歇
工作要求我节奏很快（紧迫）不能停歇
我的工作要求越来越高
我的工作要求越来越高
我时常要加班
我时常要加班
工作中我有决定做什么的自由
工作中我有决定做什么的自由

5.请选择最能反映您近半年来实际情况的选项:

	完全不会	偶尔	一半以上的日子	一直如此
做事都没有兴趣或很少乐趣
做事都没有兴趣或很少乐趣
感觉心情不好，不开心
感觉心情不好，不开心
睡不着、睡不踏实，或睡得太多
睡不着、睡不踏实，或睡得太多
感觉疲倦、没劲
感觉疲倦、没劲
胃口不好或吃得太多
胃口不好或吃得太多
觉得自己很失败，或是让人失望了
觉得自己很失败，或是让人失望了
做事注意力难以集中，如看书、读报或看电视
做事注意力难以集中，如看书、读报或看电视
行动或说话语速变得缓慢，以致别人可以察觉到；或者相反，坐立不安，烦躁，比平时更容易到处走动
行动或说话语速变得缓慢，以致别人可以察觉到；或者相反，坐立不安，烦躁，比平时更容易到处走动
有轻生的念头过伤害自己的想法
有轻生的念头过伤害自己的想法

6.根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率:

	完全不会	好几天	超过一周	几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
变得容易烦躁或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

7.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您通常上床准备睡觉后多长时间能入睡？（）

8.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您是否夜里易醒，难以入睡？（）

9.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您是否经常醒来太早又不能再次入睡？（）