社区居家养老服务与老年人精神需求调查问卷

*

1.

您的性别？

男

女

*

4.

您的居住状况？

独居

仅与老伴/伴侣居住

与子女、孙辈等同住

其他

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6.

您目前的资金能够满足您的日常支出吗？

满足

基本满足

无法满足

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7.

您对社区目前提供的居家养老服务（如活动、探望、帮助等）了解程度如何？

非常了解

比较了解

不了解

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8.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不需要-->非常需要

情感需求强度

	1	2	3	4	5
获得家人更多的陪陪伴和关心
获得家人更多的陪陪伴和关心
有心事时能找到人倾听和安慰
有心事时能找到人倾听和安慰
在社区中被尊重、被重视的感觉
在社区中被尊重、被重视的感觉

*

9.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不需要-->非常需要

文化娱乐需求强度

	1	2	3	4	5
参与社区组织的文娱活动（如歌舞、戏曲）
参与社区组织的文娱活动（如歌舞、戏曲）
有培养和展示个人爱好的平台（如书法、园艺）
有培养和展示个人爱好的平台（如书法、园艺）
组织外出游览、参观等文化活动
组织外出游览、参观等文化活动

*

10.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不需要-->非常需要

人际交往需求强度

	1	2	3	4	5
认识新朋友，扩大自己的社交圈
认识新朋友，扩大自己的社交圈
与邻居有更多互动，关系更融洽
与邻居有更多互动，关系更融洽
在群体活动中找到归属感，不被孤立
在群体活动中找到归属感，不被孤立

*

11.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不需要-->非常需要

学习需求强度

	1	2	3	4	5
学习健康养生、防诈骗等实用知识
学习健康养生、防诈骗等实用知识
学习使用智能手机等新设备（如微信、挂号）
学习使用智能手机等新设备（如微信、挂号）
通过持续学习，保持头脑灵活，跟上时代
通过持续学习，保持头脑灵活，跟上时代

*

12.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不需要-->非常需要

自我实现需求强度

	1	2	3	4	5
感觉自己现在依然对社会/家庭“有用”
感觉自己现在依然对社会/家庭“有用”
有机会向年轻人传授自己的经验或技能
有机会向年轻人传授自己的经验或技能
通过回顾一生，肯定自己的人生价值
通过回顾一生，肯定自己的人生价值

*

13.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常差-->非常好

在情感需求方面，您认为社区当前服务对此需求的满足程度

	1	2	3	4	5
获得家人更多的陪陪伴和关心
获得家人更多的陪陪伴和关心
有心事时能找到人倾听和安慰
有心事时能找到人倾听和安慰
在社区中被尊重、被重视的感觉
在社区中被尊重、被重视的感觉

*

14.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常差-->非常好

在文化娱乐需求方面，您认为社区当前服务对此需求的满足程度

	1	2	3	4	5
参与社区组织的文娱活动（如歌舞、戏曲）
参与社区组织的文娱活动（如歌舞、戏曲）
有培养和展示个人爱好的平台（如书法、园艺）
有培养和展示个人爱好的平台（如书法、园艺）
组织外出游览、参观等文化活动
组织外出游览、参观等文化活动

*

15.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常差-->非常好

在人际交往需求方面，您认为社区当前服务对此需求的满足程度

	1	2	3	4	5
认识新朋友，扩大自己的社交圈
认识新朋友，扩大自己的社交圈
与邻居有更多互动，关系更融洽
与邻居有更多互动，关系更融洽
在群体活动中找到归属感，不被孤立
在群体活动中找到归属感，不被孤立

*

16.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常差-->非常好

在学习需求方面，您认为社区当前服务对此需求的满足程度

	1	2	3	4	5
学习健康养生、防诈骗等实用知识
学习健康养生、防诈骗等实用知识
学习使用智能手机等新设备（如微信、挂号）
学习使用智能手机等新设备（如微信、挂号）
通过持续学习，保持头脑灵活，跟上时代
通过持续学习，保持头脑灵活，跟上时代

*

17.

请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常差-->非常好

在自我实现需求方面，您认为社区当前服务对此需求的满足程度

	1	2	3	4	5
感觉自己现在依然对社会/家庭“有用”
感觉自己现在依然对社会/家庭“有用”
有机会向年轻人传授自己的经验或技能
有机会向年轻人传授自己的经验或技能
通过回顾一生，肯定自己的人生价值
通过回顾一生，肯定自己的人生价值

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18.

在以上所有方面，请按照您希望社区优先改善或提供的顺序进行排序【排序题】

情感需求
文化娱乐需求
人际交往需求
学习需求
自我实现需求

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