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饮食运动等问卷
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本调查表旨在详细了解您的饮食、运动及身体状况，填表后提交（健康管理师营养师会根据您的情况，进行具体细节确认）；饮食吃什么，吃多少，均需详细填写，越详细越好，这样才可以给出极具个体化的综合调理方案；本调查表为内部健康调查，单独存档归类，不会泄露任何个人信息，请知悉。
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1.
微信名称
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2.
出生日期（阳历）
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3.
性别
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4.
城市
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5.
职业
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6.
身高cm
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7.
体重kg
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8.
身体有经常出现哪些炎症反应吗？请列举（比如咽喉炎/气管炎/胃炎/....炎）
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9.
现在有哪些不舒服吗？
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10.
熬夜吗？
经常熬夜
偶尔熬夜
几乎不熬夜
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11.
情绪心理状态怎么样？
情绪很稳定
情绪偶尔不稳定
情绪经常不稳定，易怒
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12.
是否有饮酒习惯？
无
偶尔喝酒
经常喝酒，但每次喝的不多
经常酗酒
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13.
有便秘情况吗？
无
偶尔
经常
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14.
每日饮水量怎么样？
偏少
还行
喝水量挺多
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15.
有吃早餐的习惯吗？
【多选题】
不吃早餐
偶尔吃早餐
每天都吃早餐
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16.
吸烟吗？
不吸烟
经常吸烟
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17.
平时压力大吗？
没什么压力
压力挺大的
压力特别大
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18.
每天的早餐大概吃什么（请列举）？
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19.
午餐一般吃什么？
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20.
晚餐一般吃什么？
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21.
鸡蛋或者其他蛋类，能保证每天都有1个吗，水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋等形式？
能保证
不能保证
不爱吃鸡蛋
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22.
牛奶、酸奶这些奶类喝吗？若喝牛奶，是全脂的，还是低脂的，还是脱脂的？每天能喝多少？
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23.
喜欢吃肉吗？肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等。
不喜欢吃肉
吃肉，但不多
喜欢吃肉
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24.
水果吃吗？以哪些水果为主，以一个中等大小的苹果为参照物，每天能吃几个？
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25.
平时，吃零食吗？以哪些为主，比如每周吃几次，每次吃多少。
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26.
喜欢吃豆制品吗，比如豆浆、豆腐、豆皮、腐竹等？平时经常吃吗？
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27.
平时吃的菜，口味重吗？会不会放一些酱调味，如老干妈、豆豉等？喜欢吃辣吗？
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28.
喜欢吃坚果吗？吃的频率大概是？
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29.
平时有不吃，或者不喜欢吃的食物吗？若有，都有哪些呢？请详细陈述。
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30.
是否有对哪些食物过敏？若有，请详细陈述。
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31.
平时在家做饭吃，还是外面就餐？若都有，请说明大体次数，如一周有几次会外出就餐，外出就餐经常吃什么，火锅、烧烤、中餐、西餐。
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32.
每天都运动吗？或者说喜爱哪些运动？
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33.
是否有胃炎、胃溃疡、高血脂、高胆固醇、高血压、脂肪肝、外科手术等疾病病史呢？若有，请说明患病时间及目前是否在服药或已经治愈。
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34.
你是否有以下行为？（可多选）
【多选题】
长期熬夜
压力过大
过量饮酒
长期吸烟
频繁外卖
暴饮暴食
不吃早餐
过量甜食
以上全无
35.
你是否有以下症状？（可多选）
【多选题】
牙龈出血
口气口苦
面色暗黄
眼干眼涩
易怒烦躁，控制不好情绪
食欲不振/经常恶心
全身乏力
肝功能指标处于临界值
入睡困难
眼白发黄，红血丝明显
气血不畅，眼睛干涩
粉刺多，痘痘多
面色暗沉
黄褐斑严重
以上全无
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36.
每天的入睡时间是几点钟？有没有入睡障碍？每天能保证几小时的睡眠时间呢？平时有午休吗？
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37.
有没有在吃保健品或膳食补充剂，或者药物？若有，请详细陈述。
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38.
主要想通过营养调理，解决哪些现有问题？
【多选题】
亚健康疾病恢复
抗炎
皮肤松弛垮脸、抗衰老
免疫力提升
减脂
肠胃问题
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39.
营养调理身体，预算是每个月多少呢？
连续3个月，每个月预算300（初步尝试感受身体变化）
连续3个月，每个月预算500（更推荐，材料足，见效较快）
连续3个月，每个月预算1500（高配材料，效果更快）
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40.
有其他补充的，可以在这里写出来。若无，可不答。
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