老年人养老服务需求调查表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
请选择城市:
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6.
您的居住方式是？
与子女同住
夫妻同住
独居
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7.
您是否有慢性病？（如高血压，糖尿病等）
是
否
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8.
您更倾向于哪一种养老模式呢？
居家养老
机构养老
旅居养老
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9.
您平常有进行过医疗服务吗？（列如：包含社区免费体检，医院陪诊陪护，）
有
没有
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10.
您平常需要日常用品的代购吗？
是
否
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11.
您平常会进行旅游旅居吗？
会
不会
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12.
您平常会需要家政服务吗？
需要
不需要
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14.
对于养老服务与管理您还有什么需求及意见吗？
感谢您抽出宝贵的时间填写此次问卷
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