病人检查前健康评估问卷段琳政制

尊敬的患者：

您好！为了确保您在检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。

主治医生；段琳政

2024年6月30日
第一部分：基本信息
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的出生日期：
*
4.
您的身高（厘米）：
*
5.
您的体重（公斤）：
*
6.
您的联系电话：
问卷星提供技术支持
举报