关于老年人就医选择的问卷调查

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1.
您的性别：
A 男
B 女
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2.
您的年龄属于一下哪个区间？
50-59岁
60-69岁
70岁及以上
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3.
您目前的月收入水平或退休金大约是
3000元以下
3000-5000元
5001-8000
8000元以上
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4.
您现在的居住情况是？
自己单住
夫妻同住
和子女或孙辈一起住
其他
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5.

您有哪些特长或兴趣爱好？（可多选）

【多选题】
手工技艺（刺绣、纺织、剪纸、布艺等）
烹饪美食（烘焙、面点等）
传统文化（书法、绘画、乐器、诗词）
社群娱乐（舞蹈、唱歌、棋牌等）
运动类（柔力球、流星球、乒乓球、太极等）
创作类（摄影、视频、语言诗词等）
其他（请说明）
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6.
您是否有以下健康问题?（可多选）
【多选题】
高血压
高血脂
高血糖
心脏病
冠心病（心绞痛、心梗）
帕金森综合症
骨质疏松
风湿、关节炎
抑郁、焦虑等
听力、视力、口腔问题
无
其他（请说明）
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7.
过去 1-2 个月内，您是否频繁出现以下不适？（可多选，“频繁” 指每周≥3 次）【多选题】
头晕、头痛
胸闷、气短（如爬 1 层楼就喘）
手脚麻木、无力
关节疼痛（影响行走或睡眠）
吞咽困难（吃饭 / 喝水时呛咳）
睡眠障碍（如入睡难、早醒、多梦）
无上述不适
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8.
您在生活中遇到的主要困难是什么?（可多选）【多选题】
行动不便
就餐不便
家居清洁/维修困难
缺少娱乐休闲生活
个人护理（理发、洗澡）
电子产品使用(手机、电器)
缺乏同龄人交往
缺乏兴趣爱好
心理调适
其他（请说明）
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9.
您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？
自己
老伴
儿女子孙或其他亲属
保姆/钟点工
邻里帮助
其他
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10.
（多选题）您认为社区内老年人最需要什么服务？【请选择1-3项】
适老化改造
有偿陪诊服务
心理护理（聊天解闷、心理开导等）
社工走访关爱
法律援助
家政服务
送餐服务
数字化帮助（手机使用教学、网约车叫车等）
医疗保健
日托服务（日间照料中心等）
文化艺术类培训
休闲娱乐活动
参与志愿服务等社区活动
物业维修
其他
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11.
您若身体突然不舒服，第一时间会联系谁?（单选）
A. 子女 / 亲属
B. 社区工作人员
C. 120 急救电话
D. 其他（请说明:）
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12.
您若需要就医，会首选？
中医
西医
中西医结合
就近原则
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13.
您若需要就医，第一时间会选择哪个医院？【多选题】
县医院
中医院
爱民医院或诚德医院
社区卫生中心
其他
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14.
您需要每天规律服用慢性病药物吗?（单选）
A. 需要（能按时按量吃）
B. 需要（偶尔忘记）
C. 不需要
D. 偶尔需要（不舒服时吃）
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15.
 您是否需要上门测血压、血糖的服务?（单选）
A. 非常需要（每周都想测）
B. 比较需要（每月测 1-2 次）
C. 不太需要（偶尔测即可）
D. 不需要
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16.
您是否经常感到孤单?（单选）
A. 经常（几乎每天都觉得孤单）
B. 偶尔（比如节日、生病时）
C. 很少
D. 从不
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17.
您愿意参加社区组织的老年人活动吗?（如聊天茶话会、手工制作、合唱等）（单选）
A. 非常愿意（有活动就想参加）
B. 比较愿意（适合的活动会参加）
C. 不太愿意（怕麻烦）
D. 不愿意（喜欢在家）
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18.
10 您觉得您目前的整体健康状况如何?
很差
差
一般
好
很好
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19.
您了解过养老机构吗？【多选题】
有
没有
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20.
如果您属于重度失能的老人，需要护理服务时，您能够接受的费用是多少？
2000-3000元/月
3001-4000元/月
4001-5000元/月
5001元/月以上
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21.
如果您属于重度失能老人，需要护理服务时，您会如何选择？
居家护理服务
入住养老机构
传统观念束缚 ，不愿意接受“外人” 服务
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