结直肠癌术后化疗患者中医临床研究调查问卷[复制]

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1.
您做了以下哪些中医特色治疗
隔物脐灸
铜砭刮痧
两者都有
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2.
您的住院号
手腕带上有
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3.
年龄
＜30岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
＞60岁
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4.
您的性别
男
女
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5.
您的病理类型
腺癌
腺鳞癌
未分化癌
不清楚
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6.
临床分期
I期
II期
III期
IV期
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7.
有无合并其他症状
无
糖尿病
高血压
胃部相关疾病
小脑疾病
失眠
其他
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8.
您正处于
化疗前
第1个疗程结束
第2个疗程结束
第3个疗程结束
其他
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9.
您的身高
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10.
您的体重
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11.
您的呕吐分级
0度：无
I度：1次/24h
II度：2~5次/24h
III度：6~10次/24h
IV度：＞10次/24h
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12.
您的胃口怎么样
0度：无
I度：可合理进食
II度：进食量稍减少
III度：进食量显著减少
IV度：不能进食
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13.
您的日常功能状态（KPS评分）
100分：正常生活，无症状
90分：轻微症状，可正活动
80分：生活自理，但无法承担重体力工作
70分：生活基本自理，偶尔需帮助
60分：半自理，常需照料
50分以下：生活依赖他人，需特别护理或住院治疗
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月的实际情况的答案，请回答下列问题：
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14.
匹兹堡睡眠质量指数量表
①近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
①近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
②近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
②近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
③近1个月，通常早上几点起床
③近1个月，通常早上几点起床
④近1个月，每夜实际睡眠几小时
④近1个月，每夜实际睡眠几小时
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15.
⑤近1个月，你有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
无＜1次/周1~2次/周＞3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
近1个月，您用药物催眠的情况：
近1个月，您用药物催眠的情况：
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您常感到困倦吗？
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16.
⑥近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
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17.
⑦近一个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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