医养结合机构问卷

问卷编号
您好！感谢您在百忙之中抽出时间协助我们完成此次调研。本问卷旨在了解贵单位提供医养结合服务的情状。所有调查资料仅用于统计研究，我们会严格按照《统计法》规定，对贵单位提供的信息予以严格保密，请您放心填写。您的回答对完善医养结合服务体系十分重要，调查大约需要占用您10分钟时间，谢谢您的配合！
访问时间:_____月_____日
访问地点:____________省（自治区、直辖市）__________市____________区（县）_____________________街道（乡镇）_________________________________________社区（村）
机构类型:A.城镇非社区（ ） B.城镇社区（） C.农村（ ）
访问员签字:________________
一、 机构基本信息
QA1. 机构全称: _____________________________________________
QA2. 成立时间: __________年__________月
QA3. 医养结合机构性质:（ ）【单选】
A.医疗机构自建（内设）养老机构
B.养老机构自建（内设）医疗机构
QA4. 医养结合机构提供服务类型:（ ）【单选】
A.全日 B.日间 C.居家
D.综合型(同时提供全日、日间、居家两项服务及以上)
二、 医养结合机构中医疗机构基本情况
QB1. 医疗机构类型:（ ）【单选】
A.综合医院 B.专科医院
C.疗养院、护理院/站 D.中医医院、中西医结合医院
E.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、街道/乡镇卫生院、
门诊部、诊所、医务室、村卫生室等）
QB2. 医疗机构注册类型:（ ）【单选】
A.公立机构 B.非公立机构
QB3. 医疗机构等级:（ ）【单选】
A.三级 B.二级 C.一级 D.未定级
QB4. 纳入医保报销情况:（ ）【单选】
A.纳入 B.部分纳入 C.未纳入
三、 医养结合机构中养老机构基本情况
QC1. 养老机构类型:（ ）【单选】
A.养老院（养老中心、养老公寓、敬老院、颐养院等）
B.社区养老服务机构和设施（日间照料中心、老年餐桌等）
QC2. 养老机构经营方式:（ ）【单选】
A.公办公营 B.公建民营 C.民办民营 D.其他:_______
四、 医养结合机构服务情况（截至2021年3月底）
*
QD1. 工作人员:
共有工作人员_______人
其中:医疗卫生专业技术人员_______人
有主治医师及以上职称的执业（助理）医师_______人
有初级护师及以上技术职称的注册护士_______人
非医护类专业技术人员_______人
护理员（护工）_______人
管理人员_______人
QD2.
服务规模:
核定床位数____________张
实际可用床位数____________张
实际入住老年人数____________人
QD3.
收费标准（完全自理老人）:
平均费用（完全自理）_______元/人、月
其中:平均护理费_______元/人、月
平均床位费_______元/人、月
平均伙食费_______元/人、月
其他平均费用_______元/人、月
QD4.
是否为半自理/介助、不能自理/介护老人提供服务:（
）【单选】
A.是
B.否
如选A，请回答QD5及QD6，如选B则跳转到QD7
QD5.
收费标准（半自理/介助、不能自理/介护老人）:
平均费用（半自理）_______元/人、月
其中:平均护理费_______元/人、月
平均费用（不能自理）_______元/人、月
其中:平均护理费_______元/人、月
QD6.
服务半自理/介助、不能自理/介护老人规模:
可用于半自理、不能自理老人护理的床位数____________张
实际可用于半自理、不能自理老人护理的床位数________张
实际入住的半自理、不能自理老人数____________人
QD7.
贵机构开展了哪些医疗服务:（
）【可多选】
A.健康管理服务
B.急诊急救服务
C.简单疾病治疗
D.重大疾病转诊
E.康复保健服务
F.中医理疗服务
G.慢性疾病调理
H.安宁疗护服务
I.上门巡诊服务
J.其他（请说明）:
QD8.
贵机构开展了哪些养老服务:（
）【可多选】
A.生活照料服务
B.膳食服务
C.清洁卫生服务
D.洗涤服务
E.文化娱乐服务
F.心理/精神支持服务
G.其他（请说明）:
QD9.
贵机构提供的医养结合服务满足机构老人需要的情况:（
）【单选】
A.完全能满足
B.基本能满足
C.不太能满足
D.完全不能满足
五、 政策支持情况
QE1. 贵机构是否了解国家医养结合相关政策?（ ）【单选】
A.非常了解 B.基本了解
C.不太了解 D.完全不了解
QE2. 贵机构在运营中享受了哪些政策扶持?（ ）【可多选】
A.税费减免
B.公用事业收费等优惠政策
C.贷款及融资方面
D.土地供应方面
E.建设补助和运营补助等补贴支持方面
F.人才培养和就业方面
G.其他（请说明）:_________________________________________
如选项包括E，请回答QE3，如未选E则跳转到QE4
QE3. 贵机构享受政府补贴金额:
享受政府建设补助等一次性奖励补贴________元
享受政府运营补助等持续奖励补贴:
其中:收住完全自理老人补贴平均每人每月______元
收住半自理老人补贴平均每人每月______元
收住不能自理老人补贴平均每人每月______元
QE4. 贵机构经营中遇到的主要困难?（ ）【可多选】
A.政策保障力度不足，缺乏有效激励机制
B.优惠政策落实不到位，享受优惠政策困难
C.资金、设备资源短缺，经营困难
D.业务主管部门交叉重叠，政策标准不统一
E.医养结合支付体系缺失，医保支付对接困难
F.医学专业人才缺乏
G.护理人员力量不足
H.其他（请说明）:________________________________________
QE5. 您认为政府主要应采取哪些解决措施?（ ）【可多选】
A.完善政策支持体系
B.及时落实相关优惠政策
C.加大财政资金扶持力度
D.鼓励社会力量参与
E.建立统一的行政协调机制
F.构建统一支付平台，推进医保基金对接
G.加强医养结合专业人才培养
H.其他（请说明）:________________________________________
QE6. 贵机构对政府支持方面有哪些具体需求和建议?【请详述】
再次感谢您对我们工作的支持与配合！
问卷星提供技术支持
举报