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老年人健康和邻里互助需求调查问卷
录音中...
亲爱的老人家:
你好！我们是象珠镇社会工作站，为了更好地了解大家的基本情况，发掘你们的服务需求，为我们开展有效、针对性强的专业社工服务提供参考，我们邀请你填写这份需求调查问卷，你的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，确保你填写的资料只作为后续项目服务提供的参考依据之一。你的意见和建议对我们今后的工作有重要的指导意义，感谢你的支持！
说 明:①只须点击选择答案前面的（ ）;②未注明多选者只选一项即可。
姓名:
性别:
联系方式:
一、基本信息:
*
1.您的年龄是
A.61-70
B.71-80
C.80以上
*
2.长者类型
一般长者
低保
低边
特困
残疾
*
3.您目前的居住状况
独居
与配偶一起居住
与子女一起居住
半独居（指白天独自在家，子女下班才回家，但有一起同住）
在养老机构居住
*
4.您的子女情况
有子女，且子女时常回家
有子女，但子女长期在外地或很少回来探望
有子女，但子女早出晚归
无子女
*
5.您目前的收入状况
退休金
领取低保
保险金
子女赡养
其他
二、健康情况:
*
1.您觉得自己身体状况如何?
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
*
2.您对自身健康的态度
A.很重视，及时治疗疾病
B.撑不住时会去医院
C.有病也不去医院
D.看疾病严重性决定
*
3.您目前有哪些疾病?
【多选题】
A.血压、血脂异常
B.糖尿病
C.心脏疾病（例如冠心病等）
D.肝脏疾病（肝硬化、脂肪肝等）
E.其他
*
4.您认为最容易导致疾病发生的因素有哪些?
【多选题】
A.饮食不均衡不健康
B.长期缺乏锻炼
C.作息不规律或习惯不良
D.病毒感染
E.其他突发情况
*
5.您认为有效预防疾病发生的措施有哪些?（）
【多选题】
A.多吃营养品补品
B.多运动锻炼
C.避免情绪激动
D.作息规律
E.戒烟戒酒
F.其他
*
6.您平时会主动关注中老年人健康保健知识吗?
A.常常
B.偶尔
C.不会
*
7.您会定期去医院做身体检查吗?
A.会
B.不会
*
8.您平时有注意监测自身健康（如测血压）
A.经常
B.偶尔
C.从来没有
*
9.您平时在什么医疗机构看病?
A.社区卫生室或卫生服务站
B.乡镇或县级医院
C.私人诊所
D.二甲或三甲医院
E.其他
*
10.您选择上述机构的原因
A.离家近
B.价格低
C.有熟人或信赖的医生
D.机构信誉，医疗效果好
E.医保定点单位，可以报销
*
11.您希望了解哪些方面的健康知识?（最多选择3项）
【多选题】
A.日常生活健康教育
B.休闲活动健康教育
C.心理调适健康指导
D.医疗保健健康指导
E.健康服务咨询与指导
三、邻里互助
*
1.您与邻居的关系如何?
基本不认识
仅仅是认识而已
个别邻居关系还可以
大部分经常交流
*
2.遇到认识的邻居，你会?
热情详聊很久
随意寒暄几句
简单打个招呼
视为不见
*
3.如果有困难，你会找谁帮忙?
老伴
子女
邻居
老同事
朋友
亲戚
社会工作者
没有可以倾诉的人
*
4.您会去邻居家串门吗?
会
不会
很少
*
5.您认为，日常生活中，邻居对自己的帮助
很大
较大
一般
较小
*
6.您有以下心理及社会关系困扰吗?（最多选择3项）
【多选题】
没有交流对象
家庭关系紧张
照顾孙辈，压力大
邻里关系紧张
个人情绪问题
其他
以上都没有
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